תגית: כאב

לאחרונה רואיינתי לפרק בפודקאסט "אבא טוב דיו" ודיברתי שם על אבהות וכאב – נושאים הקרובים ללבי. סביב הראיון לפודקאסט התחלתי להיות יותר ערני כיצד אני וחבריי מתייחסים למצוקה של ילדים. למשל, שמתי לב לפוסט ברשת של אם של ילדה שעברה חרם בבית הספר. התגובות לפוסט ניסו לעודד את הילדה ואת אמה בכך ש"זה יעבור ואת תגדלי מזה". זה מאוד חרה לי. שמתי לב כיצד אני מגיב לבכי או חוסר אונים מצד ילדיי. אלה היו בעבר יכולים להוציא אותי מדעתי, אך אני משתדל כמה שניתן לא להגיב באופן אוטומטי (reaction) אלא לעצור ולבחור (response). בפוסט זה אתייחס לכאב פיזי ולכאב נפשי כלא נפרדים זה מזה (וגם במח אין הפרדה אמיתית).

בבית בו גדלתי לא היה מקום ל"מסכנות". רק כשאני ואחיי היינו חולים או נפצעים היינו מקבלים את האמפתיה המדודה שהתבטאה יותר במעשים מאשר במילים. גם כיום כאשר אני חולה או פצוע אני לא דורש מסביבתי יותר מדי. אני מתמודד עם זה לבד, אך כן לוקח לעצמי את הזמן הדרוש להחלמה. לפני יותר מעשר שנים עברתי תהליך שנקרא primal transformation, שלוש סדנאות המשכיות בהן הכרתי מחדש את הילד הפנימי שלי. כחלק ממהלך הסדנה ניסיתי לדבר עם אותו הילד, בדמיון ובכתיבה. תחילה גיליתי שהוא בכלל לא מעוניין בנוכחותי. הוא שתק, ואפילו כעס עליי. לקח זמן והשקעה עד שהתחלתי לפתח איתו מערכת יחסים בריאה ומרפאת.

כיום בקליניקה אני משלב את גישת הילד הפנימי בעבודה הטיפולית. אני מלווה את מטופליי לפגישה דמיונית עם הילד שהיו לאחר אירוע בו הילד חווה מצוקה. חלקם אינם מתחברים לאותו הילד עד כדי שנאה. חלקם מתחילים לשוחח, לא מבינים מה הוא רוצה ועוזבים באמצע. חלקם ינסו לתת לו עצה, או להזהיר אותו ש"יהיו קשיים בדרך". כשאני מקשיב לשיחות האלה – אני מקשיב למעשה להוריהם של אותם מטופלים מדברים דרכם. כך בדיוק התנהגו הוריהם אליהם כשהיו ילדים.

רבים מאיתנו גדלו בהורות "מאמנת", כאילו היו ההורים שלנו מאמני ספורט. לאחרונה שודר משחק כדורגל ובו נצפה מאמן הקבוצה אבי לוזון סוטר בפניו של השחקן הצעיר זיו מורגן. היתה התרעמות ברשת על המראות הקשים. לעומת זאת, היו שטענו כי המאמן עשה זאת מאהבה ודאגה לשחקן. סטירה זו, פיזית או מילולית, היא לא רחוקה מהדרך בה הדורות האחרונים גדלו. בלי שנרצה לראות זאת, היא עדיין לא שונה בתכלית מהדרך שבה אנחנו מחנכים את ילדינו כיום. בכל זאת, זה מה שלמדנו בבית – תתנהג X – תקבל Y. ההורים מאמנים את הילד כדי שיוציא מעצמו את המיטב במקרה הטוב (אך באיזה דרך?), או שלפחות לא יפריע להם ולאחרים במקרה הפחות טוב. מה שחסר בהורות כזו היא חמלה. ילדים אלה נעשים לבוגרים ומתייחסים כך גם לעצמם וגם לילדיהם.

בפוסט קודם תיארתי כיצד צפיתי בפארק שעשועים באב נוקשה שסרב לעזור לבנו לצאת ממתקן אתגרי. קראתי בפוסט זה למצוא את ההורה הפנימי החומל. כל עוד איני מכיר את הילד הפנימי הפגוע שבתוכי ומתיידד איתו מחדש קשה לי מאוד לראות גם אחרים, ובפרט את הילדים שלי. אסטרטגיות של מתן עצות ("את צריכה…"), יציאה לפעולה, ביטול החוויה ("זה שום דבר", "אני חוויתי דברים קשים יותר") וגם עידוד ("זה יעבור") – באות לרוב מתוך כוונה טובה. עם זאת, הן אינם מחוברים לעומק הכאב. הן למעשה נועדו כדי לא לגעת בכאב של מי שנוקט בהן. כלומר, כל כך קשה לשאת את כאבו של האחר (או של הילד הפנימי) ונאלצים להשתמש בטכניקות מילוט או הסחת הדעת.

החיבור לכאב – הוא המניע את השינוי. זה אך טבעי שהוריה של ילדה שעברה חרם יאבקו עבורה עם כל מי שאפשר. עם זאת, במקביל חשוב שגם יכירו בכאבה ויתנו לו תוקף. חשוב לעודד את הילד הפנימי (והילד האישי), אבל לא פחות חשוב לראות אותו בכאבו, להכיל אותו ולתמוך בו. כאשר זה יקרה, נוכל גם לגלות חמלה כלפי העצמי הבוגר הכאוב. זו תחילתו של ריפוי.

כשילדים לומדים בתחילת חייהם מילים חדשות ומושגים חדשים הם מתעניינים בהגדרות. לאחר מכן אנחנו די זונחים אותם, במיוחד אם מדובר במונח שאנחנו כבר מכירים טוב. כולנו מכירים כאב, כולנו חווינו אותו על בשרינו, אך לא כולנו מבינים אותו באמת, וכיצד הוא מתנהג. על כן אני אוהב לפתוח הרצאות בהגדרת הכאב. נכון, הגדרות זה משעמם, אבל במקרה של הגדרת הכאב החדשה אני חושב שאפשר ללמוד דבר או שניים שלא ידעתם מקודם, וגם להפחית כאב. אזהרה – פוסט לגיקים.

ביולי 2020 פרסם הארגון הבינלאומי לחקר הכאב (IASP) הגדרה מעודכנת לכאב. ההגדרה הקודמת נכתבה ב-1979 (!) ולקח רק 41 שנה לעדכן אותה.

אז ההגדרה הטרייה של כאב היא:

חוויה תחושתית ורגשית לא נעימה הקשורה, או דומה לזו הקשורה, לנזק רקמתי ממשי או פוטנציאלי

לקחתם נשימה עמוקה? קראתם שוב ושוב? עכשיו אנסה לבאר את הכתוב. שני הרעיונות החשובים לטעמי בהגדרה הם שכאב היא לא רק חוויה תחושתית, אלא גם רגשית (אין כאב בלי רגש) ושהחוויה הזו לא קשורה בהכרח לנזק ממשי. כלומר, כשמופיע כאב זה לא אומר שנפגעה רקמה. אדרבא, הכאב אמור להופיע לפני שיש פגיעה על מנת להזהיר אותנו. אציין כי לא חל שינוי משמעותי בהגדרה עצמה (בהגדרה הקודמת היה כתוב "מתוארת במונחים אלה", מה שהיה בעייתי לאנשים שאינם יכולים לתאר, אך עדיין חווים כאב), אלא בשש ההערות שמופיעות תחתיה (ההערות מודגשות ולאחריהן הסברים שלי)-

1. כאב הוא תמיד חוויה אישית שמושפעת ברמות שונות מגורמים ביולוגים, פסיכולוגים וחברתיים – כפי שכבר כתבתי בפוסט קודם לא ניתן להשוות בין כאב של אנשים מכיוון שהיא תחושה סובייקטיבית. כאב הוא שילוב של ביולוגיה פסיכולוגיה וחברה: הביולוגיה היא ברורה (ובעיקרה מתרכזת במערכת העצבים). הפסיכולוגיה קשורה לתגובות הרגשיות לכאב, אך גם לרקע הפסיכולוגי של האדם בזמן שחווה את הכאב, וגם כיצד הרגש גרם בעצמו לכאב. הנושא החברתי הוא חשוב מאין כמוהו כי אם אין תמיכה חברתית הכאב יחווה אחרת, וגם בחברות שונות יש אמונות ותגובות שונות לכאב. כאב של דחייה חברתית ורגשית נחווה באותם איזורים במח כמו כאב תחושתי כרוני. כמה מחקרים אף הוכיחו שאקמול יעיל נגד כאב של דחייה חברתית.
2. כאב ונוסיצפציה (nociception) הן תופעות שונות. אי אפשר להסיק על כאב רק מפעילות של עצבים תחושתיים – ראשית יש להסביר מהי נוסיצפציה. עצבים תחושתיים בקצוות הגוף (סומטים) ובתוך הגוף (ויסרלים) מעבירים מסרים כל הזמן למח על מצב האיבר או האיזור. תהליך קליטת האותות באמצעות קולטנים (נוסיצפטורים) מההיקף או מפנים הגוף וקידודם לאות שיועבר למח נקרא נוסיצפציה. בהשראת Explain Pain אני אוהב להסתכל על תהליך הנוסיצפציה כתהליך של איתור סכנה, ועל הנוסיצפטורים כקולטני סכנה. סף הנוציספטורים ל"ירי" אות תלויה בגורמים רבים, וכך גם תפיסת המח את האותות שעולים אליו. הסכנה היא לא תמיד אמיתית, ומי שמחליט בסוף אם התהליך הוא מסוכן או לא (וגם פה יש טעויות) הוא המח. יתכן והקולטנים "יורים" ואומרים שיש סכנה ולא יהיה כאב, או הפוך – מופיע כאב גם ללא "ירי" של אותם קולטנים.
3. דרך חוויות חיים אנשים לומדים על רעיון הכאב – ילד "לומד" כאב הרבה דרך התמודדות הוריו עם כאביהם ועם הכאב שלו. כשילד נופל הוא קודם כל מסתכל על אמו כדי לראות כיצד היא מגיבה. אם היא מגיבה בבהלה – כנראה שיכאב לו יותר. ילד שלוקחים אותו לרופא על כל מכה קטנה יקבל מסר שהוא לא יכול לסמוך על תחושותיו, וכך הוא עלול להיות יותר רגיש לכאב. כאב כאמור הוא לא רק פיזי, וגם חוויות רגשיות כואבות מעצבות את תגובת הכאב שלנו בעתיד.
4. יש לכבד דיווח של אדם על חווית כאב – ופה חשוב להדגיש מה שאני נוהג לומר בכל הרצאה – כאב הוא תמיד אמיתי. לצערי, יש המזלזלים בתחושת כאב של אדם כי הוא לא נראה כאוב, אין לו ממצאים בבדיקות הדמיה, כי הוא מצליח לתפקד מצוין וכדומה. אני תמיד מאמין למטופלים הכאובים שלי.
5. למרות שלכאב יש בדרך כלל תפקיד הסתגלותי, יתכן ותהיינה לו השפעות לא רצויות על תפקוד וכן על איכות חיים חברתית ופסיכולוגית – כאב הוא מנגנון אזהרה שנועד להגן עלינו כדי שלא נפגע, ובכך תפקידו ההסתגלותי-אבולוציוני. בהערה הזו מכירים הכותבים בכך שהוא לא תמיד מתפקד ככזה. אני סבור שבהערה זו הכותבים המעיטו בהשפעות הלא-הסתגלותיות של כאב. למעשה מדובר כמעט בכל מקרי הכאב הכרוני, שבהחלט אינו חיוני לנו להשרדות, ומשפיע לרעה על איכות החיים (בין מספר 1 ל-2 כגורם למוגבלות בעולם). אם נבדוק לעומק, נגלה שכאב כרוני כן מנסה לומר לנו משהו משמעותי, אך המסר הוא לא "הגוף נמצא בסכנה".
6. תיאור מילולי הוא רק אחד מכמה התנהגויות לבטא כאב. חוסר יכולת לתקשר לא שולל את האפשרות שאדם או חיה חווים כאב – ההערה נועדה להסדיר את הביקורת שספגה ההגדרה הקודמת. ברור כי גם אדם שלוקה בשבץ מוחי ואינו יכול לדבר לרב כן יכול לחוות כאב.

ב-1664 סבר רנה דקארט (שהיה הראשון להפריד בין גוף לנפש) שכאב עובר בדרכי כאב מהפריפריה דרך חוט השדרה ישירות למח. סברה זו התבססה על כך שגוף האדם הוא כמו מכונה שיש בה התראת תקלה. ניתן לראות זאת בציורו של דקארט ובו מופיע ילד שקצה כף-רגלו נוגע במדורה. דקארט צדק בכיוון תהליך הנוסיצפציה, אך טעה בפשטות של תיאור הכאב וחוסר ההתייחסות לחוויית הכאב. המורכבות של תחושת הכאב מתבטאת היטב בהגדרה המחודשת. כאב הוא לא רק עניין של תחושה, לא תמיד הסתגלותי (ובכאב כרוני – כמעט אף פעם לא) ואנחנו לומדים אותו במהלך חיינו. כמו שאנחנו לומדים כאב – ניתן ללמוד גם אחרת ולייצר מסלולים עצביים חדשים נטולי כאב במח. על מנת לשנות מסלולי כאב עלינו להתייחס לכאב באופן כוללני על כל מורכבותו.