תגית: ג'ון סארנו

לפני כמה ימים קיבלתי הודעה מכבדת וכועסת מאשה הסובלת מאבחנת כאב כרוני. היא נפגעה מכך שקבעתי באתר שהכאב מהאבחנה שלה הוא למעשה TMS. ההודעה היוותה עבורי תמריץ לכתוב על נושא מתן אבחנות של כאב כרוני, על החיובי והשלילי שבהן.

בתסמונות כאב רבות המטופלים.ות עוברים.ות גיהינום בפגישתם במערכת הרפואית. הם.ן נתקלים.ות בזלזול מצד המערכת, חוסר אמון בתלונות, טענה שהתלונות מומצאות וכדומה. התוצאה היא שהסובלים.ות רק מחכים.ות שמישהו כבר יגיד להם.ן מה יש להם.ן, שייתן להם אבחנה. מטופלת אחת סיפרה לי שאפילו היתה שמחה באבחנה של סרטן על כלום. מתן האבחנה הוא משחרר מכמה טעמים:

1. יש תיקוף לסבל שלי (כעת יאמינו לי יותר)
2. כעת אני חלק מקבוצה שסובלת מאותה הבעיה, שלוודאי מבינה אותי יותר
3. עכשיו כשיודעים מה יש לי יהיה אפשר לטפל בי טוב יותר

אין ספק שלנושא התיקוף משמעות רבה עבור הסובלים.ות. לאחר זלזול רב מהמערכת סוף-סוף יש לי אבחנה שמסבירה מדוע סבלתי. רבים.ות נכנסים לקונפליקט פנימי כאשר לא נמצאת אבחנה וחושדים.ות בעצמם.ן שמה שאומרים הרופאים והסביבה שלי הוא נכון – "אולי זה באמת בראש שלי". במתן האבחנה נפתר הקונפליקט – "אני לא משוגע.ת, זה רק הרופאים שלא ידעו לאבחן". גם אם האבחנה היא מייאשת, ברגע האבחנה עשויה להיות הקלה.

קבוצות התומכות זו בזו בתסמונות כאב נותנות סוף-סוף מקום לסבל. שם ניתן להתלונן ולקבל אמפתיה, וגם עצות טובות יותר או פחות מה כדאי לי לעשות. הן בהחלט עוזרות ברמה הבירוקרטית – כיצד לעבוד מול ביטוח לאומי, להשגת תו נכה וכדומה. נעים בהתחלה לשהות בקבוצת השווים ולדעת שזו צרת רבים. אין לזלזל גם בכח שיש לקבוצה על מנת לחולל שינוי. לאחרונה, למשל, ביטוח לאומי הכיר בפיברומיאלגיה כנכות, וזה לא היה קורה לולא פעלה קבוצה חזקה להכיר במחלתה. אולם, זוהי גם חרב פיפיות. רוב הקבוצות הללו הן גם מייאשות למדי. מי שנכנס.ת אליהן כאשר מחלתו.ה יחסית קלה עלול.ה לחוות פחד גדול מהעתיד לבוא. התלונות בקבוצה אמנם יכולות לעורר אמפתיה, אך גם מאפשרות התעסקות יתר בתסמינים. אני נוהג לומר למטופליי "כשאת.ה נותנ.ת לכאב במה – הוא ירקוד עליה". ככל שהעיסוק בכאב גובר – הוא גם מתקבע יותר ולא מרפה. אין זו המלצה להתעלם מהכאב, להתנגד לו או ללמוד לחיות איתו אלא להסתכל עליו אחרת. הכרת פיברומיאלגיה כנכות אמנם מורידה חלק מהעול הכלכלי מהסובלות, אך גם מחזקת את תפיסת החולי שלהן ולא מאפשרת להן דרך חזור.

האמונה כי אם ניתנת לי אבחנה אז ניתן לטפל בה יותר טוב – היא במרבית המקרים לא נכונה כאשר מדובר בתסמונות כאב כרוני. הרבה מתסמונות הכאב הכרוני אינן זוכות לטיפול רפואי מספק. לעתים, הטיפול הוא אף אותו טיפול לפני ואחרי האבחנה. במקרים הגרועים יותר, האבחנה גוררת טיפולים פולשניים ואף מסוכנים. למשל, 12% מנשים עם אנדומטריוזיס יעברו כריתת רחם, למרות שאין בכך הבטחה לריפוי, ושהרחם איננו המקור לנגעים האנדומטריוטים הפזורים בחלל הבטן.

אנשים שסובלים מכאב מעוניינים להגיע לשורש הבעיה. האבחנות לעתים מספקות לנו רמז, אך לא באמת מגיעות לשורש. השם פיברומיאלגיה תורגם באופן מדויק לעברית – דאבת השרירים. האבחנה מתארת את המצב, אך לא מסבירה את מקורו. גם אבחנת כאבי ראש של מתח – אשר נובעים ממתח בשרירי הצוואר והראש (וגם מתח נפשי) – אינה מדריכה כיצד לפתור את הבעיה (להוריד מתח? איך עושים את זה?). אותו הדבר תקף לכאבי מפרק הלסת, דיספפסיה פונקציונלית (כאב בטן עליונה), וולודיניה (כאב באיזור הפות), תסמונת כאב מורכבת איזורית (CRPS) ועוד תסמונות כאב כרוני. המגדילים לעשות יטפלו בתסמונות אלה בתרופות המפחיתות רגישות יתר מרכזית (דוגמאות: סימבלטה, ונלפקסין, אלטרול) מתוך הבנה נכונה שהבעיה היא לא באיבר הכאוב אלא במערכת העצבים המרכזית. אלה לעתים "מנמיכות את הלהבות", לעתים לא עוזרות או בלתי נסבלות ובודאי שאינן פותרות את הבעיה.

תסמונות כאב כרוני אחרות דווקא כן מצביעות על הסיבה לכאורה לכאב – למשל כאב גב המיוחס לפריצת דיסק או כאב אגן המיוחס לאנדומטריוזיס. מתן אבחנות אלה יכולה בטווח הקרוב להגביר כאב רק בשל ההבנה שמשהו לא בסדר אצלי בגוף. לעתים קרובות אלה לא מגיבות בטווח הארוך לניתוחים שבאים להסיר את הרקמה הבעייתית.

אני מנסה להמנע ממתן אבחנות חסרות תוחלת. כאשר אני בוחר לתת אותן או שהקדים אותי רופא אחר, אני מדריך כיצד להמנע מליפול לתוך תהום הנשייה של האבחנה. אני מסביר, למשל, "ב-MRI נמצאה פריצת דיסק, אך לפי א' ב' ו-ג' – זוהי אינה הסיבה לכאבים שלך", "הכאבים יכולים להתאים לאבחנת פיברומיאלגיה, אך אני מעדיף לקרוא לה בשם אחר". הפרדת הכאב הכרוני מהזהות שלי אינה מתרחשת רק לאחר שהכאב פוסק, אלא היא חלק מהתהליך שגורם לו להפסק. אבחנתו של ד"ר ג'ון סארנו – TMS – ענתה על צורך המטופלים בקבלת שם למצבם, וגם בצורך שלי ושלהם במתן תקוה לריפוי. היא אינה חייבת להיות אבחנה שניתנת רק בסוף הדרך לאחר שהכל נשלל. TMS (או כאב נוירופלסטי) היא אבחנה שבחיוב שאפשר לתת גם ממש בהתחלה אם נמצאים המאפיינים המתאימים. אני מאחל לכולם.ן לחתור לאבחנה שתהווה עבורם התחלה של ריפוי הגוף והנפש.

רוני (שם בדוי) פנה אליי בשל כאבים בחזה מהם סבל כמה שנים. הוא פנה לבירורים מרובים שלא הניבו דבר. כאביו התחילו לאחר פרוצדורות רפואיות שבוצעו בשל הפרעות קצב מהן סבל. רוני הוא בעשור החמישי לחייו, עובד ובעל משפחה. כאבי החזה שיבשו את מהלך חייו, ורופאים שונים אליהם פנה לא נתנו לו מזור. הוא פנה אליי בעקבות כתבה שפרסמתי שנתנה לו פעם ראשונה הסבר לכאב אותו חווה. כאשר הסכמנו למקור הכאב (TMS) והוא החל לתרגל הכאב שכך בהדרגה. עדיין היה חשש שתמצא בעיה בליבו. בעוד הכאב שכך, הופיע תסמין אחר של סחרחורת (מה שד"ר סארנו כינה "החלפת תסמינים". בהמשך בעקבות התבוננות פנימה ושינוי ההתנהגות בבית חל משבר ביחסיו עם אשתו. רוני ברגע של ייאוש שאל אותי אם זה אי פעם ייגמר. נדמה כי כאשר עבר מכשול אחד הופיע מיד אחד אחר. זה הזכיר לי את הסיפור "לפני החוק" מאת פרנץ קפקא.

זהו סיפור קצרצר הלקוח מספרו "המשפט". הסיפור מסופר לגיבור יוסף ק'. בסיפור יוצא איש מהכפר ורוצה להכנס אל "החוק". כאשר מגיע רואה שומר בשער "החוק" שלא מרשה לו להכנס, לפחות כעת. האיש מנסה את מזלו כמה פעמים להכנס בשער ללא הצלחה. השומר אומר לו כי השער פתוח, אך בו זמנית מזהיר אותו כי הוא חזק ולאחריו יש שומרים גדולים וחזקים פי כמה, והאיש מחליט להמתין על שרפרף עד יגיע הזמן הנכון. הוא מייחל שמשהו יקרה לשומר שישנה את דעתו. כך עוברים ימים, חודשים ושנים, והאיש מגיע לאחרית ימיו. כאשר הוא כפוף, כמעט ואינו שומע ואינו רואה הוא שואל את השומר:

“הכל הלא נכספים אל החוק”, לחש האיש, “ואיך זה קרה הדבר שבמשך כל אותן השנים, שום אדם לא בקש להכנס אל תוך החוק?” ראה השומר באותו אדם כי הולך הוא למות, וינהום עליו בקולו, כדי שיגיע אל שמיעתו הגוועת: “שום אדם אחר לא יכול היה פה להשיג רשיון כניסה, כי שער זה נועד אך ורק בשבילך; הנני הולך עתה לנעול אותו!”

יש לסיפור פרשנויות מרובות, אך אני בזמן המפגש חשבתי עליו בהקשר של כאב כרוני, או יותר נכון בהקשר של ריפוי. הרי כולנו שואפים לריפוי, לכולנו מגיעה בריאות שלמה. עם זאת, בדרך לבריאות או ריפוי עומדים מכשולים שגורמים לנו לחשוב שאנחנו לעולם לא נגיע לשם. ניתן להסתכל על הכאב כשומר. למעשה, זה תפקידו של כאב בגוף – לשמור עלינו מנזק. עם זאת, כאשר הכאב הופך לכרוני הוא כבר לא מגן עלינו מפני נזק. ניתן לראות את השומר בסיפור גם כאחד שמונע מהאדם מן הכפר נזק ומפני התמודדויות קשות יותר. השומר הזה קיים בכולנו. הוא מזהיר אותנו מפני הגרוע מכל, ומייאש אותנו. מה הטעם בכלל לעבור מכשול אחד אם בהמשך יש עוד מכשולים קשים מאלה? כך קרה גם עם רוני. הקשר בין הכאב לרגשות שהדחיק הפך לברור יותר. הכאב שכך, אך במקביל הופיעו עוד מכשולים (פיזיים ורגשיים) בדרך. אולי כבר עדיף להשאר עם כאב/לפני החוק?

ד"ר סארנו קרא לספרו הפופולרי ביותר healing back pain (לרפא כאבי גב, לא תורגם לעברית). באנגלית יש שתי מילים לריפוי – healing ו-curing. בעוד curing היא ריפוי במובן הפשוט של המילה – היתה מחלה/תסמין וכעת הם אינם, במילה healing יש אלמנט עמוק יותר, של ריפוי כוללני יותר שנובע מתהליך שהאדם לוקח בו חלק פעיל. ד"ר סארנו בכוונה השתמש במילה healing כי ריפוי כאב הוא תהליך. הכאב הפיזי חולף, אך הוא מכוון אותנו לכאבים אחרים אשר לא רצינו להתמודד עימם. המסע הזה אינו נגמר. החשש מלעשות את הצעד ולהתמודד עם האתגרים שבדרך מובן. לא תמיד צריך לעבור דרך המכשול, ולעתים כמו מים יש למצוא את הדרך סביבו. כשאני עומד בפני מכשול אני שואל את עצמי: מהי הדרך הקלה יותר לעבור? האם אני יכול להתמודד עמו כעת? האם אני רוצה להתמודד עימו כעת? האם התמודדות עם המכשול תועיל לי בטווח הארוך? האם אי-ההתמודדות עמו תפגע בי בטווח הארוך?

למזלי, רוב האנשים שמגיעים אליי כבר ניסו את הדרכים המקובלות יותר, אך סבלו הרבה בדרך. קל יותר להיות הרופא האחרון, וכפי ששמעתי הרבה בבית הספר לרפואה "הרופא האחרון תמיד צודק". כשאנשים עוברים את התהליך והכאב חולף הם שואלים את עצמם ואותי – איך לא שמעתי על זה קודם? מדוע הייתי צריך לעבור את כל מה שעברתי? תשובתי לקוחה מציטוט סיני עתיק המיוחס ללאו צה "כשהתלמיד מוכן – המורה מופיע". אני מאמין שלרוב מגיעים אליי בזמן הנכון, אפילו אם עברו בדרך כמה ניתוחים שכביכול נראו מיותרים. הכאב בפני עצמו הוא מורה, אך בשלבים ראשוניים קשה לראות אותו ככזה. על מורה כזה נאמר החלק השני והפחות מוכר של הציטוט הסיני "כשהתלמיד באמת מוכן – המורה נעלם".

הסיפור מסתיים במילים "שער זה נועד אך ורק בשבילך; הנני הולך עתה לנעול אותו!". הסוף אולי טראגי, אך גם נותן תקווה. השער הזה נסגר כשאנחנו מתים (ויש אומרים שיש לנו אפשרות לתיקון בגלגולים הבאים), אבל הוא ייחודי רק לנו ופתוח עד אז. איני יכול לומר מה היה קורה לו היה נכנס האיש בשער החוק, אך בעיני קשה האפשרות של לא להכנס.

ב-29 בנובמבר 1947 לאחר עבודה מרובה נפתח שער שאפשר הקמת מדינה יהודית בארץ ישראל. יכלה אז ההנהגה לשבת מול השער ומול השומר ולהמתין עד שכולם יסכימו שאפשר לעבור. כחצי שנה לאחר מכן, בה' באייר התש"ח, הוחלט לעבור בשער בידיעה שעוד שומרים רבים וחזקים לפנינו. כבר עברנו כמה מהם, ועדיין יש עוד הרבה שומרים בדרך. אני יכול רק לקוות שאנחנו לומדים גם מכל שומר אותו חלפנו משהו על עצמנו.

אני מאחל לכולנו שנדע לדרוש את עצמאותנו ולעבור בשער בזמן הנכון לנו.

בספרו של ד"ר ג'ון סארנו healing back pain (לא תורגם לעברית) הוא מציין 12 תזכורות יומיות שתעזורנה לסובלים מתסמונת כאב ממקור מתח (TMS) להרפא. מכיוון שכל כאב נובע מהמח, שינוי התפיסה והפחתת הפחד סביבו הם נדבכים מרכזיים בריפוי. בפוסט זה אעבור על 12 התזכורות (מצוינות בכתב מודגש) וארחיב על כל אחת מהן. יש להדגיש כי אבחנת TMS צריכה להנתן ע"י רופא כדי לשלול אבחנות מסוכנות אחרות.

1. הכאב נובע מ-TMS, ולא מאי-תקינות גופנית מבנית – כדי להרפא מכאב כרוני צריך להאמין באבחנה. אם אני ממשיך לחשוש שהכאב שלי נובע ממשהו שלא תקין אצלי בגוף – הכאב לא ירפה ממני. כל עוד המח תופס שיש סכנה בגוף (גם אם היא אינה קיימת באמת) הוא ימשיך להתריע בכאב.
2. הסיבה הישירה לכאב היא חסר קל באספקת חמצן – ד"ר סארנו סבר שהמח מכווץ עורקיקים קטנים המספקים דם לרקמה, וכך הרקמה לא מקבלת מספיק חמצן ונוצר כאב, בעוד הרקמה לא ניזוקה והתהליך הפיך לגמרי. עד היום אין הוכחה ניצחת שזו הפתופיזיולוגיה מאחורי הכאב. אנחנו כן יודעים כי כאב יכול להווצר בלי שום פגיעה ברקמה, רק ברמת המח.
3. TMS הוא תהליך הפיך לגמרי שנגרם ע"י הרגשות המודחקים שלי – זהו הבסיס לתיאוריה של ד"ר סארנו. המח שולח כאב כדי להסיח את דעתי מרגשות בלתי נסבלים בתת המודע. עדיף למח שאעסוק בכאב הפיזי ולא בכאב הרגשי. דרך אחרת לראות תהליך זה היא שהמח תופס את הרגשות הללו כמסוכנים ועל כן מתריע בכאב.
4. הרגש העיקרי הוא הכעס המודחק שלי – מבין כל הרגשות "השליליים" (ואני כותב במרכאות כי הרגשות הללו כן חיוניים לי, ואינם באמת שליליים) כעס היה הרגש המרכזי שד"ר סארנו דיבר עליו. כעס בניגוד לעצב, בושה ואשמה הוא רגש שמוביל לפעולה אקטיבית של הצבת גבול. הוא גם רגש שהסביבה פחות סובלת ועל כן הוא יותר מודחק. האנשים הסובלים מכאב כרוני הם לרוב מרצים אחרים ופרפקציוניסטים, מה שגורם להצטברות כעס. הם גם מבקרים את עצמם תכופות, כלומר מפנים את הכעס פנימה במקום החוצה.
5. TMS נועד להסיח את תשומת לבי מהרגשות הללו – ראו תזכורת 3. מטרת המח היא להגן עלינו, אך למעשה איננו זקוקים להגנה הזאת יותר.
6. מכיוון שהגב שלי וכל איבר אחר בגופי הם בעצם תקינים אין לי ממה לפחד – חלק מהריפוי הוא האמונה שהגוף שלי בסדר.
7. לכן, פעילות גופנית היא אינה מסוכנת – אני לא אזיק לעצמי אם אעשה פעילות, בניגוד למה שחשבתי בעבר.
8. ואני חייב לחדש כל פעילות גופנית רגילה – זוהי למעשה הוכחה למח שאני לא גורם לעצמי לנזק. כל עוד אני מאמין שאני מזיק לעצמי המח ימשיך לשלוח כאב. אם אני מחדש פעילות גופנית ולא מפחד מהכאב – יחלו להווצר מסלולים עצביים חדשים במח שלא כוללים כאב.
9. אני לא אהיה מודאג או מאוים ע"י כאב – ה"דלק" שמניע את הכאב הוא תשומת לב ופחד. אם אנחנו מנטרלים גורמים אלה הכאב ידעך ויעלם.
10. אני אסיט את תשומת לבי מכאב לענינים רגשיים – אם מופיע כאב ואני חושב "מה יהיה אתי? משהו בגוף שלי לא בסדר" אני משמר את הכאב. לעומת זאת, אם אשאל את עצמי "מה קורה לי בחיים עכשיו? איזה רגשות אני לא מוכן לחוש?" אני בדרך הנכונה. ד"ר סארנו המליץ על חשיבה מכוונת על משהו שמעורר אותי רגשית דווקא כשכואב לי. לחלק ממטופליי זה עובד כמו קסם ומעלים את הכאב תוך שניות.
11. אני מתכוון להיות בשליטה, לא תת המודע שלי – אם תת המודע שלי מעלה רגשות הגורמים למח לייצר כאב, אז אם אני לוקח אחריות, מדבר אל המח שלי ומוכן לחוות את אותם הרגשות אני מחזיר את השליטה לידיי. חוסר האונים הנגרם מהכאב הוא חלק מהגורמים שמשמרים אותו. החזרת השליטה לידיי היא חלק מהפתרון.
12. אני חייב לחשוב פסיכולוגית כל הזמן, לא גופנית – גם כאשר יש תפיסה של האבחנה והגורם לה, המח עדיין ירצה לחזור להרגליו הקודמים – מחשבות דאגניות וקטסטרופליות, רצון להזיז באופן שונה את האיבר, למתוח או לעסות וליפול לייאוש, תסכול ולחוסר אונים. על כן, חשוב להסיט את המחשבה דווקא הרחק משם – למצבי הרגשי (שאינו משני לכאב). לעתים רק עצירה ושאלות פשוטה כמו "מה עובר עליי מלבד הכאב? מה אני מרגיש?" יכולות לעזור. כאשר אני מבין מה אלו רגשות עולים בי, אולי אוכל לבדוק מה אני באמת צריך מעצמי עכשיו.

רצוי לומר את התזכורות מדי יום (אפשר גם כמה פעמים) בקול ובאסרטיביות, כשמופיע כאב, אך גם ברגעים שהוא שוכך. שינוי התפיסה מקצה אל קצה הוא אינו פשוט, ועל כן צריך לומר את התזכורות שוב ושוב כדי להאמין בהן. התזכורות הללו אינן חייבות להאמר כלשונן, וניתן לכתוב לעצמכם משפטים שיותר מתחברים לכם. ניתן גם לומר חלק מהן או כמו שמטופל שלי עשה – לנסח מנטרה יומית שמתכללת חלק מהתזכורות בפן יותר אישי. זכרו כי זהו תהליך שלוקח זמן. היו טובים עם עצמכם במהלך הדרך וטפחו לעצמכם על השכם על הצעדים שאתם עושים למען החלמתכם, גם אם הם אינם נושאים פרי בטווח המיידי.

בעבודתי הקלינית אני נתקל באנשים רבים המתלוננים על כאב מפציעות עבר שלא החלימו. הפציעות הן מגוונות – חלקן הן פציעות ספורט, חלקן מתאונות עבודה או דרכים, חלקן ידי אדם אחר (למשל טיפול גופני או אלימות) וחלקן נגרמו כביכול מתנועה לא נכונה. הכאב המיוחס לפציעה גורם לאדם לעזוב את הפעילות או הספורט שאהב, לעזוב או להחליף עבודה או להמנע מכל פעולה שעלולה לעורר את הכאב.

ייחוס הכאב לפציעה גם שנים לאחר שקרתה הוא ברוב רובם של המקרים טעות. אכן, הכאב החל בזמנו בעקבות הפציעה, אך מדוע הוא נשאר שנים אחר כך? במקרים רבים אף אמצעי ההדמיה מדגימים כי הפציעה החלימה. אפילו אם נקרע מניסקוס למשל, שהיא פציעה שלרב ניתן לקבוע מתי קרתה (בניגוד לפריצת דיסק למשל) ולא מתאחה מעצמה, הכאב אמור לחלוף תוך מספר שבועות עד שלושה חודשים. זמן ההחלמה לשבר עצם ירך, העצם הכי גדולה בגוף, הוא 6 שבועות. הכאב עקב השבר אמור לחלוף עוד לפני כן, לרוב תוך 2-3 שבועות במידה ולא נגרמת חבלה מתמשכת לעצם. בהחלט יכולה להתקיים מגבלה מבנית עקב פציעה, למשל טווח תנועה מוגבל של מפרק אחרי ריסוקו, אך גם במקרה זה הכאב אמור לחלוף.

לעתים אנשים לאחר פציעות מתלוננים שהכאב המיוחס לפציעה מופיע לסירוגין. גם זה כמובן לא תומך בכך שהכאב נובע מהפציעה. הפציעה קרתה, ולרוב החלימה גם אם לא באופן מיטבי. מדוע שהכאב ינבע ממנה? ונניח שהיא אכן המקור לכאב והיא שם כל הזמן, מדוע שהכאב יופיע לסירוגין? האם הפציעה "רדומה" ויש טריגרים שמעוררים אותה? אני מאמין שיש טריגרים פיזיים ורגשיים (תמיד מדובר בערבוב של השניים) שמעוררים מסלולים עצביים הקשורים לכאב. נניח ששחקן כדורסל נחבל בברכו במהלך משחק לפני שנים והכאב מזמן חלף. קפיצה של בנו על אותה הברך עוררה את הכאב. הכאב התעורר לא בגלל פציעת העבר שלא החלימה, אלא בגלל זכרון רגשי של המח כי מדובר בדבר מסוכן. בתגובה לתחושת הסכנה יתעוררו מסלולים עצביים ישנים הקשורים לכאב, גם אם אין סכנה ממשית לברך.

המטופל הראשון בו טיפלתי במכון הכאב ברמב"ם סבל מהחמרה בכאבי גב 12 שנה לאחר שכירופרקט לדבריו הזיז לו חוליה בגב. הוא פנה לאותו כירופרקט בעקבות כאב גב. כל 12 השנה הללו הוא התהלך בעולם עם הידיעה שהגב שלו "דפוק" ועוד יותר גרוע שמישהו שהוא סמך עליו "דפק" אותו. איני מתכחש לעובדה כי קיים פוטנציאל נזק לעמוד שדרה מטיפול כירופרקטי, אך הייתי מצפה שלו נוצר נזק הוא יתוקן ע"י הגוף והכאב ייפסק. עבדנו הרבה ביחד כדי לשנות את התפיסה הזו כדי שיפסיק להמנע מדברים ויחזור לנוע, וכך גם הכאב שכך.

פציעה פוגעת בדימוי הגוף וגוררת איתה פעמים רבות אשמה. אנחנו מאמינים במחשבה שהגוף שלנו בגד בנו, שעשינו טעות ושהיינו יכולים לעשות אחרת. אנחנו כועסים, מתוסכלים ומנסים לשנות, אך כושלים (השאלה המתבקשת: במה נמדדת הצלחה?). הכשלון מחזק את דימוי הגוף הפגום וגורם לעוד ייאוש. הרגשות הקשים מגבירים את הכאב. אנחנו נמנעים מדברים שאנחנו אוהבים ומתקשים להסתגל לכך. ההמנעות יכולה לגרום אולי להקלה בטווח הקצר, אך בטווח הארוך משמרת את הכאב ולא מאפשרת שיקום מלא.

המח כאמור שולח כאב כתגובה לקלט אותו הוא מפרש כסכנה. הוא מנסה להתריע בפנינו על נזק אמיתי או פוטנציאלי. במקרה של פציעה שהחלימה, כבר קרה דבר שהשתבש והוא לרב תוקן, גם אם לא חזר לגמרי לקדמותו. דוגמא טובה לכך היא פציעת מרסיסים של פגז שחדרו לגוף. גם אם לא ניתן להוציאם במלואם, הגוף מסתגל במהלך הזמן לרסיסים, ואלה לא מעוררים יותר כאב. הכאב מפציעה, אם כך, הוא הסתגלותי וחשוב תחילה, אך אם הוא מתמיד אין לו יותר ערך, והוא רק משבש את חיינו. כאשר אנחנו מאמינים כי הפציעה לא החלימה וכאשר אנחנו נזהרים על אותו איזור שנפגע – אנחנו מעבירים למח מסר שעדיין יש שם סכנה, ועל כן הוא יפרש אותות מאותו איזור כמסוכנים גם אם אינם כאלה ויחולל כאב.

על פי ד"ר ג'ון סארנו – מטרת הכאב היא להסיח את הדעת מרגשות "שליליים" בתת המודע הנתפסים כמסוכנים ע"י המח. חלק מהפציעות הן עצמן תוצאה של הסחת דעת, כלומר האדם לא היה מוכן למה שהולך לקרות לו. ספורטאים פעמים רבות בוחרים באופן תת מודע לעסוק בספורט תחרותי כדי לא להסיח את דעתם מרגשות מסוימים או מדברים שחוו בעבר. הספורט הוא הסחת דעת מושלמת וגם דרך לויסות עצמי בצורה של קתרזיס – דרך לפורקן של מתח רגשי. על כן, פציעה והפסקה של פעילות ספורטיבית מעוררות רגשות "שליליים" בשתי דרכים – התסכול מהפציעה וכן העדר הסחת דעת או קתרזיס. כך בלית ברירה המח מוצא דרך חליפית להסחת דעת – שימור הכאב.

אז כיצד ניתן להחלים מכאב המיוחס לפציעה? ראשית, עלינו לשחרר את התפיסה שהכאב נובע ממנה. הפציעה אולי גרמה לנזק בגוף (שלרוב תוקן) ולכאב בזמן שקרתה, אך לרב אינה אחראית לכאב ארוך שנים. אינכם חייבים להאמין לי. קשה לבטל את כל הקביעות המדכאות ששמעתם ממטפלים שונים בעבר. אבקש מכם רק להרהר – האם קביעות אלה תרמו לכם בהחלמתם?

אם נכיר בכך שהכאב נלמד על ידי המח נוכל גם לשחרר את הכאב באותה הדרך בתהליך של למידה חלופית. אם אפתח כל דלת שאראה עם המרפק לאורך זמן תבנית זו תהפוך לברירת המחדל של המח כשאני ניצב מול דלת סגורה. כדי להחזיר את היכולת לפתוח את הדלת עם כף ידי אצטרך לתרגל זאת שוב ושוב מחדש. כך גם עם כאב – אם תנועות מסוימות גורמות לי לכאב מזה זמן רב, אצטרך לבצע אותן ולהגיב אחרת כדי לשנות את המסלולים העצביים המקשרים בין התנועות לכאב. אצטרך להפסיק להמנע מפעולות שחששתי מהן, תוך כדי הכרה שהגוף שלי כבר החלים ואני לא גורם לו נזק. יתכן ואדרש גם להתמודד עם הרגשות מהם נמנעתי, אלה הקשורים ספציפית לפציעה, ואלה שנמנעתי מהם עוד קודם לה. כל אלה כמובן צריכים להתבצע בהדרגה ולעתים תוך תמיכה של בעל מקצוע. חשוב לבחור בבעל מקצוע שאתם מתחברים אליו כאדם, שמתייחס אליכם כמכלול ומאמין ביכולתכם האישית להשתקם, ולא רק ביכולתו "לתקן אתכם".

פוסט זה מגיע בעקבות הרצאת zoom שנתתי בנושא לאנשי מקצועות הטיפול ועל כן גם יש שימוש במינוחים מקצועיים. אנסה למצות אותה במילים עבורכם ולהפשיט אותה מעט למי שאינו מעוניין לצפות בכולה. שילבתי בפוסט גם תשובות לשאלות שנשאלו בדיון לאחר ההרצאה (שאינן מופיעות בסרטון).

כולנו מתעסקים בימים אלה במגפת הקורונה וזוהי הזדמנות נהדרת לעסוק במגפה פחות מדוברת בתקשורת – מגפת הכאב הכרוני. מגפה מוגדרת כהתפשטות מהירה של מחלה, ובדרך כלל מדובר עליה בהקשר של מחלה זיהומית. כאב מוגדר כחוויה מעיקה הקשורה בנזק אמיתי או פוטנציאלי לרקמה ובעלת מרכיבים תחושתיים, רגשיים, קוגניטיבים וחברתיים. בדרך כלל אנו שמים לב לפן התחושתי של הכאב, אך חשוב להדגיש שהוא כולל בתוכו את כל המרכיבים הללו ולא יכול להתקיים כתחושתי בלבד. לעתים מייחסים כאב לנזק שכבר נגרם לרקמה, אך הכאב מופיע הרבה לפני שנגרם נזק ומטרתו להתריע בפני סכנה. בכלל, רמת הכאב אינה קשורה לרמת הנזק (אם קיים) או הפוטניצאל לנזק, כי אם לרמת הסכנה הנתפסת בידי המח. כאב כרוני מוגדר ככאב הנמשך מעבר לזמן ההחלמה הסביר לרקמה, וכדי "ליישר קו" נקבע טווח זמן של מעבר לשלושה חודשים.

כאב כרוני הוא שכיח מאוד

כאב כרוני הוא נחלתם של כ-20% מאוכלוסיית העולם, כאשר הכאבים השכיחים ביותר לפי הסדר הם גב, ברכיים, ראש וצוואר. בארה"ב, כ-8% מהאוכלוסיה הבוגרת חווים כאב משמעותי כאשר רובם המוחלט לא עובד עקב הכאב. הכאב הכרוני הוגדר כמגפה במאמרים רפואיים, אך למעשה אין לנו נתונים ברורים על שכיחותו בעבר. לגבי כאב גב תחתון, למשל, יש נתונים של ארגון הבריאות העולמי כי המוגבלות עקב כאב הגב עלתה עד פי 2 (תלוי בקבוצת הגיל) בין 1990 ל-2015.

בעוד מקור וירוס הקורונה הוא בסין ואנו יודעים את זמן התפרצות המגפה ומקור הוירוס, בכאב כרוני אין לנו מקום, זמן או מקור ברור. בעוד לא היתה התייחסות רבה לכאב כרוני במאה ה-19, תשומת לב לכאב עלתה באמצע המאה ה-20 ועוד יותר בעקבות פרסום תיאוריית השער של וול ומלזק ב-1965. ב-1996 פרסם איגוד הכאב האמריקאי הכרזה בה הוצע לכלול כאב כמדד החיוני החמישי (בנוסף לדופק, לחץ דם, חום ומספר נשימות לדקה). ב-1999 לראשונה אומץ הרעיון ע"י ארגון הבריאות הצבאי האמריקאי. המשמעות היתה שכל אדם שנכנס למרפאה נשאל לרמת הכאב שלו מ-0 עד 10. הרעיון היה להעלות מודעות לנושא הכאב, אך הוא גרם לתשומת לב מוגברת לכאב בקרב הציבור וכן לטיפול מוגבר כנגד כאב בקרב הרופאים. באופן פרדוקסלי – זה גרם ליותר מקרים של כאב כרוני ולהתפרצות מגפה משנית – מגפת האופיואידים (משפחת המורפיום) שרק בשנים האחרונות הובן כמה היא משמעותית.

כאב מדבק?

ההדבקה בקורונה היא בצורה טיפתית (ולא באויר כמו שחפת), ויחס ההדבקה הוא בערך 1:2-4 אנשים. במקביל מתרחשת גם מגפת חרדה שם ההדבקה מתפשטת במהירות ודמות ציבורית אחת יכולה להדביק המונים בחרדה. כאב כרוני הוא גם מדבק, כמו שגם אושר ודכאון מדבקים, ההדבקה היא חברתית-תרבותית. ישנן תסמונות כאב שקיימות רק בתרבויות מסוימות. תופעת "צליפת שוט" כרונית, למשל, לא קיימת בליטא (Schrader et al. 1996, 2006). יש גם תרומה רבה לרפואה, ולמדיקליזציה של החברה (הפיכת מצבים טבעיים לפתולוגיות רפואיות) בהדבקה בכאב כרוני. התפתחות טכנולוגיות חדשות כמו MRI בהחלט תרמה לכך.

בהדבקה בקורונה תגובת מערכת חיסון חזקה מדי עלולה לגרום למוות ("סערת ציטוקינים"). גם בכאב כרוני מדובר על תגובה לא מותאמת של המח. אם בכאב אקוטי תפקיד הכאב להגן עלינו מנזק, בכאב כרוני הוא לא משרת מטרה זו. המח מגיב בכאב לפעולות שלא אמורות לעורר כאב, או שהכאב מופיע ספונטני (כמו כאב ראש).

בקורונה האבחנה היא מאוד ברורה ע"י מטוש או משטף אף. לעומת זאת, בכאב אין לנו שום אמצעי מדידה והאבחנה מבוססת על דיווח המטופל. גם אמצעי הדמיה לא יכולים בשום דרך לחזות רמת כאב.

גורמי סיכון

גיל מבוגר, מחלות רקע ודיכוי חיסוני הם גורמי סיכון לתחלואה בקורונה. בכאב כרוני – גיל מבוגר הוא גם גורם סיכון, אך רב שאר גורמי הסיכון בכלל אינם קשורים לגוף: השכלה נמוכה, מעמד סוציואקונומי נמוך, עבודה לא מספקת, הליך משפטי ברקע, טראומות ילדות, דכאון וחרדה. גם מאפייני אישיות מסוימים קשורים בכאב כרוני – אנשים המנעותיים, עם פחות מסוגלות להתמודדות עם בעיות, פרפקציוניסטים, מופנמים וכאלה שאינם יודעים לבטא או לחוות רגשות.

כיצד משפיעה הנפש על קורונה ועל כאב כרוני? מתח גורם לדיכוי מערכת החיסון ולסיכון יתר לתחלואה מקורונה. בכאב כרוני מעגל פחד-הימנעות תורם לשימור הכאב, כמו גם דכאון וחוסר מודעות לרגש.

מתים מכאב

התמותה מקורונה נעה בין 0.5% ל-10%, אך האם גם כאב כרוני הורג? אולי לא באופן ישיר, אך בהחלט השלכותיו גורמות למוות. תרופות אופיואידיות (משפחת המורפיום) שניתנו במרשם בארה"ב לטיפול בכאב כרוני ללא התוויה ברורה (כי מעולם לא הוכחו כעוזרות לכאב כרוני) גרמו למוות של מאות אלפי בני אדם בשנים האחרונות. מובן שאדם שסובל מדי יום מכאב ימאס יותר בחייו, ועל כן יש יותר התאבדויות, אך במפתיע גם יותר מחלות לב, נשימה וסרטן.

בעוד תחלואה בקורונה מעוררת אמפתיה כלפי החולים המבודדים, אנשים הסובלים מכאב כרוני לא תמיד זוכים להכרת אמפתיה מכיוון שזו מחלה "שקופה". אלה נשארים מבודדים כמו חולי הקורונה לבסוף כתוצאה מצמצום חייהם כדי להמנע מחוויית כאב.

מגפת הקורונה יצרה נזק כלכלי אדיר כתוצאה מסגירתו כמעט המוחלטת של המשק. מדובר עם זאת בפגיעה מוגבלת בזמן, שנראה את השלכותיה גם בעתיד. בכאב כרוני מדי שנה "אובדות" המון שעות עבודה וכן הטיפולים בו הם לעתים יקרים מאוד. בארה"ב עלות שני אלה ביחד מוערכת בכ-600 מיליארד דולר מדי שנה (3% מהתל"ג).

חולי הקורונה הקלים מטופלים בבית, ואילו הקשים בבית החולים. רב הסובלים מכאב הכרוני יטופלו אצל רופאי משפחה, פיזיותרפיסטים וברפואה משלימה. אחוזים בודדים יגיעו למרפאות כאב או לטיפול פסיכולוגי.

כשאין בידינו תרופות יעילות

אין לנו טיפול יעיל לוירוס קורונה. כשאין טיפול ויש מצוקה נוטים "לירות בחשיכה" ולנסות את מה שיש בארסנל. זה הצליח על 6 חולים – בוא ננסה על כולם. כך קרה גם עם כאב כרוני במאה הקודמת. לא היו (ועדיין אין) תרופות יעילות להקלת כאב כרוני ובטח לא לריפוי כאב כרוני. אמרו שאופיואידים יעילים לכאב סרטני ולכאב אקוטי, אז אולי ננסה גם על כרוני. טענו אז שאחוז ההתמכרות נמוך והתרופה בטוחה, מה שהתברר בהמשך כטעות גדולה. זה לא עבד, כמו שזה לא עובד בקורונה. גם קנביס רפואי למרות כל ההילה התקשורתית לא מרפא מכאב כרוני ומייצר תלות, ואיננו מודעים עדיין לנזקים ארוכי הטווח שבשימוש בו. אם תרופות לא יעילות, מה לגבי פיזיותרפיה וניתוחים? מסתבר שבטווח הארוך, לפחות בטיפול בכאב גב, אין הבדל בין כל שיטות אלה (Deyo 2015).

הטיפול בקורונה ברמת החולה ממוקד בעיקר לאפשר לגוף לעשות את שלו ולהלחם בוירוס בלי לפגוע באדם. ברמה המדינית הטיפול ממוקד בהפרדה בין אנשים כדי לא לייצר יותר הדבקה, אך אין התייחסות כיצד האדם יכול לחזק את עצמו כדי לא להדבק בוירוס. בכאב כרוני מטרת הטיפול היא הפחתת כאב ו"ללמוד לחיות עם הכאב", מה שמתסכל מאוד את המטופלים לשמוע. אין דיבור על ריפוי, או על יכולת הגוף או המח להפחית את רמת הכאב. מעטים יוצאים ממרפאות כאב וחוזרים הביתה ללא תחזוקת תרופות או זריקות קבועות. כל זה הגיוני כי המטרה בטיפול היא לטפל בכאב, אך שוכחים את מי שסובל מהכאב. ההתייחסות היא לתסמין ולא לאדם שסובל ממנו.

פתרון באופק?

אז מה הפתרון לשתי המגפות? לקורונה עוד אין פתרון באופק, אולי ימצאו תרופה או חיסון (אך זה לוקח זמן), אולי הזמן יעשה את שלו. האתגר של מקבלי ההחלטות הוא כיצד להסביר נכון תוך ייצור מינימום הפחדה. בעיקר צריך לשמור על אורך וחוסן נפשי, שכן אלו בהחלט יכולים לעזור לנו להתמודד.

בכאב כרוני המפתח הוא ידע וחינוך. רב האוכלוסיה, והרופאים בכללה, לא יודעים להסביר על כאב. הרב לא יודעים כי כאב הוא תמיד פלט (output) של המח ולא קלט. כאב לא מגיע מהגוף, כי אם אותות סכנה והמח הוא זה שמפרש אותם ומחליט אם לעורר כאב או לא. על כן הפתרון גם הוא צריך להיות דרך המח, להבהיר לו שאין סכנה כדי שיוכל לנהוג אחרת. שתי שיטות הדוגלות בדרך זו היא דרכו של ד"ר סארנו ו-Explain pain. טיפול טוב בכאב כרוני חייב להתייחס לאדם שמאחורי הכאב על כל רבדיו. אמפתיה, הווצרות קשר בטוח והכרות מעמיקה הם תנאים הכרחיים להצלחה. עבודה של כמה דיסיפלינות שונות בשיתוף פעולה תורמת גם היא להצלחת הטיפול. שיטות פסיכולוגיות רבות עובדות עם גוף ורגשות, ביניהן CBT, היפנוזה, SE, ISTDP ו-EFT. טיפול פסיכולוגי בידי מטפל מיומן בעבודת גוף-נפש יכול לרפא את הכאב, ולא בא רק לעזור למטופל לחיות איתו טוב יותר. הדבר החשוב ביותר לשיקום מכאב הוא חזרה לפעילות – גופנית וחברתית, גם אם בהתחלה היא תהיה קצת כואבת וקשה.

אם אתם סובלים מכאב כרוני ועוד לא אמרתם נואש, אתם מוזמנים לפנות אליי ולשמוע כיצד ניתן לצאת ממעגל הכאב.

חג הפסח בעיצומו. כולנו ספונים בביתנו בשל וירוס הקורונה. סיפור חג הפסח מתמקד ביציאה מעבדות לחירות, אך נדמה בימים אלה שחירותנו אבדה. איננו יכולים להתרחק מביתנו ומוטלות עלינו מגבלות נוספות. האם חזרנו להיות עבדים?

כל המגבלות שמוטלות עלינו בימים אלה מקורן בחוץ, אולם המגבלות שאנחנו מטילים על עצמנו מדי יום ביומו, בלי קשר לוירוס הקורונה, מקורן בתוכנו – במיינד (mind – שניתן לתרגם באופן לא מושלם ל"תודעה"). הוא ה"פרעה" שלנו. דוגמאות מהחיים: "אילו רק היה לי… הייתי עושה…", "זה גדול עליי", "זה לא הזמן המתאים", "אחרי החג אתחיל דיאטה…". אנחנו חיים בכלא פנימי של המיינד, ומתמודדים עם "הורה פנימי" שלא מאפשר לנו לשנות הרגלים או את המציאות הפנימית והחיצונית של חיינו.

כאב כרוני הוא סוג של הרגל של המח. יכול להיות שהכאב התחיל מפציעה או סתם התעוררנו איתו ביום בהיר אחד. תחילה אולי היתה לו הצדקה, יתכן ותפקידו היה להגן עלינו מנזק. כאשר כאב נמשך מעבר לזמן הצפוי להחלמה, הוא כבר הופך להרגל, ואין לו שום תפקיד אבולוציוני להגן עלינו. אף אחד הסובל מכאב כרוני לא מעוניין בו, כפי שאף אחד הסובל מאכילת יתר או עישון לא באמת מעוניין להמשיך באותו הרגל. כאב כרוני נוצר מריגוש יתר של המח ומהתקבעות מסלולים עצביים הקושרים פעולות שאינן אמורות להכאיב לכאב.

רבים מהאנשים הסובלים מכאב כרוני חיים עם מוגבלות פיזית המשבשת ומצמצמת את חייהם. הם נמנעים מפעולות שעלולות לעורר כאב. הרופאים אומרים להם שהם צריכים ללמוד לחיות עם הכאב. הם נכנסים למלכודת שאין להם דרך לצאת ממנה – התרופות לא מרפאות, הניתוחים מסוכנים (וגם לרוב לא מועילים לאורך זמן) והרופאים ניצבים חסרי אונים מולם. תקוותם לאט לאט אובדת.

עם זאת, בכל אחד מאיתנו יש גם "משה", קול פנימי, שיודע שאותו "פרעה", המיינד כאמור, שהחזיק אותנו בעבדות, יכול גם לשחרר אותנו ממנה. "משה" שבתוכנו הוא גם ספקן ומגמגם, אך עלינו להקשיב לו וללכת אחריו. על הסובלים מכאב כרוני לקרוא תיגר על אותו "פרעה" ולצאת לחופשי. ד"ר ג'ון סארנו, רופא שיקום אמריקאי, העיר עם התיאוריה שלו את "משה" בעשרות אלפי סובלים מכאב כרוני בעולם. אלה הגיעו בזכותו לריפוי מלא של כאביהם. כל הנדרש לצורך ריפוי, כך גילו, הוא שחרור מכבלי המיינד ושינוי דפוסי החשיבה. נכון, גם לאחר השחרור עדיין "פרעה" יכול לשנות את דעתו, אך ברגע ש"חציתם את ים סוף" דרככם לריפוי מובטחת (ואפילו אין צורך ב-40 שנה במדבר…).

לעוד פרטים על כיצד ניתן להרפא מכאב כרוני אתם מוזמנים לפנות אליי בטלפון, במייל, בפייסבוק או בדף יצירת הקשר.