לאותת עם המגבים

ב-3 בספטמבר 1967 עברו בשבדיה מנסיעה בצד שמאל של הכביש לנסיעה בצד ימין. שבדיה רצתה "ליישר קו" עם המדינות סביבה דנמרק, פינלנד ונורבגיה שכבר נסעו בצד שמאל. בתמונה ניתן לראות מה קרה באותו היום בכבישי שבדיה.

הייתי אמור לטוס עם משפחתי לאנגליה בסוכות. לצערי, טיסתנו בוטלה ברגע האחרון והזמנו במקומה טיסה לקפריסין. בשתי המדינות נוהגים בצד שמאל. אולם, בעוד שכלל לא עלה בדעתי לנהוג באנגליה, קפריסין הרגישה יותר קרובה אלינו תרבותית הרגשתי מספיק בטוח מספיק. אני ומשפחתי מתקשים לשהות במקום אחד לחופשת בטן-גב, וכך נהגתי מדי יום בקפריסין.

חשבתם פעם כמה זה מורכב לנהוג בכלי רכב? כמה חישובים המח שלנו עושה מדי שניה כדי שנשרוד בתוך קופסת הפח הזו ונגיע למחוז חפצינו? נסו להזכר כיצד חשתם בשיעור הראשון ללימודי נהיגה, כמה היה קשה להתנהל בעצמכם. והנה, זה כבר אינטואיטיבי ואתם על "נהג אוטומטי". עדיין לא תמיד מדייקים תמיד בחניה או בנסיעה ברברס (לפחות אני), אבל סך הכל תאונות קורות לעתים נדירות.

קיבלתי את המכונית מחברת ההשכרה. בחרתי ברכב אוטומטי כדי לא להכניס את מערכת העצבים שלי לדריכות יתר. קודם כל פתחתי את הדלת הלא נכונה (כי הנהג יושב מימין). לבסוף, התיישבתי וחיפשתי את החגורה בצד הלא נכון. כבר בפניה החוצה מהחניה אותתי עם המגבים (כי גם מוטות האיתות והמגבים הפוכים). תופעות אלה חזרו בשלושה ימים הראשונים עד שהמח התרגל.

הפניות ימינה הן המורכבות יותר בנהיגה בצד שמאל. הסתכלתי כמה פעמים לוודא שלא מגיע כלי רכב משני הכיוונים, והיה יותר מורכב לתפוס מהיכן עלול להגיח כלי רכב כשהכביש היה ריק. אשתי שישבה לשמאלי כל הזמן חששה שאדפוק את הצד השמאלי של המכונית. פעם אחת כמעט הצלחתי ועליתי על מדרכה. אנחנו רגילים להעריך את רוחב הרכב מצד ימין ופתאום נדרשים להעריך את רוחבו גם מצד שמאל. למרות שזה רוחב די סטנדרטי נקודת ההתייחסות היא שונה ולא ברורה. כשאתה כל כך מורגל בנהיגה בימין לפעמים נדמה לך בנהיגה בכביש צר שהנתיב הנגדי מימינך הוא השוליים שלך (מנגנון שתואר פה בעבר ונקרא predictive coding).

בתור הולך רגל זה אף יותר מסוכן כי אתה פחות דרוך. בעוד ילדים מורגלים מגיל צעיר שחציית כביש היא דבר מסוכן, למבוגרים מדובר בעניין שבשגרה. בחיפה פעם כמעט נדרסתי ע"י המטרונית שהתכוונתי לחצות מעבר חציה באור אדום ביום שבת. הכביש נראה ריק ולא הבנתי שהמטרונית השקטה מגיעה מהכיוון ההפוך לנתיב. בתור הולך רגל אתה צריך להזכר כל פעם להסתכל קודם כל ימינה כשאתה במדינה הנוהגת בצד שמאל (יש הרבה אנשים שמצאו כך את מותם).

עם כל זאת, חוץ מהצד של מושב הנהג ומוטות המגבים והאיתות האוטו די דומה. ההתמרורים זהים וכל שיטת הנהיגה היא זהה, רק הפוכה. יש עדיין מעברי חציה ורמזורים, ולא פחות חשוב מכוניות אחרות שיודעות כיצד נוסעים ומדגימות את הדרך (מה שלא היה בשבדיה באותו היום ב-1967). כל אלה משרים גם בטחון מסוים, שאתה יודע מה עושים בכביש.

איך כל זה קשור לכאב כרוני? כאב כרוני הוא סוג של הרגל של המח. בנוסף, הורגלנו מגיל צעיר לכך שכאב = נזק או סכנה בדרך לנזק. תארו לכם שעשרים שנה צעדתם ודרכתם בצורה מסוימת (אולי בצליעה) בשל אבחנה X שקשורה לכף הרגל שמעוררת אצלכם כאב ואתם חוששים לפגוע בה. יום אחד רופא חדש אומר לכם – "האבחנה X שנתנו לך היתה שגויה, אין לך כל בעיה בכף הרגל, את.ה יכול.ה לדרוך רגיל". מהו הרגיל עבורכם? אותה הליכה שאימצתם לאורך השנים. כעת עליכם להתאמץ כדי לשנות אותה.

זוהי דרישה לא פשוטה, ללכת שוב "רגיל". עם זאת, אתם יודעים שזה לטובתכם, יכול להיות שהכאב באמת יחלוף. אתם עדיין קצת מהססים כי אולי הרופא הזה בעצמו שוגה. אם השינוי יעשה בבת אחת כמו בשבדיה ב-1967 זה עלול ליצור כאוס במערכת וכאב גדול יותר. לא חייבים להאמין לרופא ב-100%, אבל אתם מוכנים לתת הזדמנות. כיצד יוצרים שינוי כזה?

אם זה קשה בהתחלה רק נדמיין את עצמנו הולכים אחרת. בהמשך נלך כך רק במסגרת הבית שלנו. בהמשך אולי גם נצא החוצה וננסה את ההליכה הישנה-חדשה גם שם. נכון, יכול להיות שניפול בדרך, אבל כדי לשנות הרגל חייבים לנסות. גם הסביבה אולי לא תדע כיצד "לעכל" את ההתנהגות החדשה. נדע להסביר שאנחנו בתהליך של שינוי הרגלים.

לאט-לאט המח יקלוט את השינוי. הוא יבין שהכאב נולד מפרשנות לא נכונה שלו. הוא יפחית את אותות הכאב. מדי פעם טריגרים יגרמו לו להפעיל את הכאב מחדש. אם לא נפחד, הכאב יבוא לבקר רק לעתים רחוקות וגם אז נדע כיצד להתמודד איתו.

להפתעתי, גם כשחזרתי לארץ אותתי מדי פעם עם המגבים. ההרגל הישן היה מוטמע מספיק חזק והחדש נעלם לו תוך יומיים. תוך התאמת השינויים לקצב שלכם – שינוי הרגל הכאב אפשרי בהחלט. המח יכול להעלים את ההרגל, להזכר במה שהיה לפני כן ולהוביל אתכם לחיים חדשים ללא כאב.

קונטקסט

תארו לעצמכם שני תיאורי מקרים של אותו אדם – במקרה הראשון, אדם הסובל מכאב כרוני מפושט מגיע להערכה אצל רופא בועדה בביטוח לאומי, הרופא בודק אותו ולוחץ על נקודות כאובות שונות בגופו. האדם יוצא כאוב ומתקשה לקום לאחר מכן ממיטתו במשך שלושה ימים. במקרה השני, אותו אדם מגיע למטפל שלו בשיאצו. זהו מטפל מוכר לו מזה תקופה ארוכה והוא סומך עליו מאוד. המטפל לוחץ על אותן נקודות כאובות בגופו. האדם יוצא עם תחושה מרעננת וקלילה.

לחיצה בגב תלויית הקשר. קרדיט: Toa Heftiba

בשני המקרים נלחצו אותן נקודות כאובות, אך התגובה היתה שונה לחלוטין. מהי הסיבה לכך? ניתן להניח שמטפל השיאצו יותר קשוב בלחיצותיו מהרופא, אך לא בכך מסתכם הסיפור. הסיפור המרכזי פה הוא ההקשר (קונטקסט). כאשר אדם מגיע לועדה של ביטוח לאומי – הוא מגיע מתוח יותר, דרוך בפני הלא-ידוע. הוא לא יודע באיזה רופאים יתקל, לא יודע איזה שאלות יישאל, ובעיקר לא יודע אם יקבלו את בקשתו לנכות או קצבה, שהוא כל כך זקוק לה במצבו. המח תופס את כל המצב כסכנה.

במצב סכנה באופן אוטומטי סף הכאב יורד, במטרה להגן עלינו. אם תחושו דקירה בכף רגלכם בג'ונגל או בחצר ביתכם – הראשונה לוודאי תכאב יותר גם אם מדובר באותו הקוץ, בשל הסיכון הגדול יותר שקיים בג'ונגל (פן מדובר בהכשת נחש למשל). על כן, כאשר הרופא לוחץ בועדה בביטוח לאומי, בעיקר אם הרופא מנסה להוכיח שאותו אדם מעמיד פנים, זה כואב יותר. הכאב שנשאר מדגיש את הריגוש המרכזי שקורה במח. המח מתקשה להבין שמצב הסכנה כבר לא חלף וממשיך להתריע בכאב.

לעומת זאת, פגישה עם מטפל עליו האדם סומך מקנה לו בטחון. זהו מקום שבו הוא באמת יכול לשחרר את מחשבתו ואת גופו ולא לפחד שהעולם יפגע בו. האדם יודע ומרגיש שהמטפל רוצה בטובתו. האינטגרציה במח של לחיצה על נקודה כואבת+קונטקסט בטוח אף עשויה לגרום לשינוי הפרשנות שלו וכתוצאה מכך לשחרור הנקודה הכואבת ושל הגוף בכלל. בשל ההקשר השונה אנשים רבים מוכנים "לסבול" את הכאב בטיפול מגע ואף נהנים ממנו.

סאדו-מאזו, הליכה על גחלים ורפואת כוויות בדואית הן עוד דוגמאות יותר קיצוניות לכך שכאב הוא תלוי קונטקסט. אזכיר שכאב הוא תמיד פלט של המח. לאחר קליטת המסרים מן הגוף המח מפרש את הסיטואציה כמסוכנת או לא ואז מחליט אם "לייצר" כאב או לא. כלומר, לא הלחיצה של הנקודה בגוף גרמה לכאב, אלא הפרשנות של המח את אותה הלחיצה. לכן, גם כאשר האצבע הלוחצת כבר לא שם, גם בהעדר נזק לרקמה, הכאב שמקורו במח יכול להתמיד.

כאב כרוני לא נוצר בתוך חלל ריק. הוא תמיד קורה בקונטקסט של אדם וחברה. שני אנשים היושבים בתנאים דומים בקדמת הרכב ורכב אחר נכנס ברכבם מאחור – סביר להניח שיחוו תסמינים שונים, בעוצמות שונות ובאורכי זמן שונים. יש אינספור משתנים המשפיעים על משוואה זו. אמנה חלק מהם: מצבם הגופני והנפשי בזמן התאונה, תגובתם הפיזית והנפשית בזמן התאונה, איזה תמיכה קיבלו אחריה, מה יחסם לזה שישב לידם ברכב, התרבות בה גדלו, תאונות קודמות שעברו, אירועי ילדות קשים שחוו (שכן חוויית התאונה יכולה להציף בקלות אירועים אחרים של חוסר אונים), תכונות אישיות, אופן התמודדות ועוד…

על כן, בטיפול בכאב חשוב להכיר משתנים שתרמו למעבר הכאב מאקוטי לכרוני. מטרת הטיפול היא החזרת תחושת הבטחון למח ולגוף. הדרך עוברת בשינוי היחס לכאב ונמשכת בהפסקתו. אם האדם ירגיש מוגן ובטוח פיזית ונפשית, הכאב יסיים את תפקידו ויוכל לעזוב. לחלק מהמטופלים אצלי הידיעה שאין סכנה בכאב שלהם היא מספיקה להפסקתו. לאחרים החזרת תחושת בטחון בצורות שונות (פיזיות ונפשיות) תהיה יעילה. למטופלים נוספים, יהיה צורך ב"צלילה" עמוקה יותר למקור שגרם לאובדן הבטחון מלכתחילה.

ריפוי מכאב כרוני הוא אפשרי. על מנת שיקרה, חשוב להבין לא רק כיצד מתנהג הכאב ומהו מקורו הפיזי, אלא גם את האדם הסובל ממנו. אם אתם בוחרים ברופא או מטפל אחר לליווי בדרככם לריפוי מכאב – חשוב שתסמכו עליו ותרגישו בטוחים בחדרו. את התחושה הזו תוכלו בהמשך להרגיש גם מחוץ לחדר הטיפול, וכך הכאב יוכל בהדרגה להעלם.

הימנעות, בעד או נגד?

הימנעות היא אחד מהמרכיבים המשמעותיים בהפיכת כאב לכרוני. כבר תואר בפוסט קודם כיצד מחשבות שעולות בעקבות כאב מובילות לפיתוח אסטרטגיה כיצד להמנע ממנו. אנחנו מחפשים את התנוחה הנכונה לעמוד או לשבת, הדרך הנכונה ללכת, איזה נעליים לקנות, איך להתכופף בצורה שלא תכאב, איך לשכב במיטה ואיך לקום ממנה, איזה מתיחות צריך לעשות ומתי, באיזה אמצעים אורתופדים להעזר (מדרסים, חגורות גב, ברכיות), מה לאכול או לא לאכול ועוד. ישנן אינספור דרכים להמנע מלעורר כאב, אך האם כל אלה יעילות? התשובה היא שלילית במרבית המקרים. דווקא המטופלים שנמנעים כבר שנים – מצבם לא הולך ומשתפר, ואף להפך.

בעוד שלהימנעות ככלל יש מרכיב השרדותי-אבולוציוני, הימנעות המתרחשת במטופלים עם כאב כרוני היא לרוב בעלת פוטנציאל נזק. זה מתחיל בהימנעות קטנה, הכאב מתמשך ואז הסובל "ינפה" עוד ועוד פעילויות שמסבות לו הנאה החוצה מחייו – הרמת הילדים כבר לא באה בחשבון, כבר לא יוצאים עם חברים כי אולי יתפרץ כאב, נמנעים ממזונות שעלולים לעורר את המיגרנה, ולא יוצאים לטיול כי אולי לא יצליחו לסיים אותו על הרגליים. לאט לאט חייו של הסובל מכאב כרוני מצטמצמים עוד ועוד.

וליין ולינטון (Vlaeyen & Linton, 2000) תיארו את "מעגל הפחד-הימנעות". במעגל זה טריגר כואב מעורר חווית כאב. הסובל מהכאב עושה לו קטסטרופיזציה (חשיבה על תרחישים גרועים במיוחד, למשל "הגב שלי מתפרק" או "יכול להיות שלעולם לא אחזור לתפקוד מלא"), זו בתורה גורמת לתגובת פחד ("אני פוגע בעצמי"), הפחד גורם להימנעות ("אפסיק להרים דברים כבדים") ולעוררות יתר (גם התכופפות קלה שלא היתה מכאיבה פעם כעת מכאיבה), אלה מובילים לניוון מאי שימוש, לדכאון ולמוגבלות שבפידבק שלילי רק מגבירים עוד יותר את הכאב, וחוזר חלילה. פחד מתנועה נקרא בעגה המקצועית קינזיופוביה ובמחקרים רבים על כאב גב תחתון קינזיופוביה מנבאת את רמת המוגבלות של כאב הגב וכן את סיכויי הפיכתו לכרוני (למשל Swinkels-Meewisse, 2006).

כשמערכת העצבים בדריכות תמידית

עוררות יתר או דריכות יתר (hypervigilance) היא תוצאה של הימנעות וגם גורמת להימנעות. נניח ואדם סובל מאוד מרעש, והוא מחליט לגור בבית שקט, אטום לרחשי החוץ, עם מזגן שקט, אשה שקטה וילדים שקטים. אם בבית כזה נופל עט מהשולחן זה יעורר בו תגובת בהלה, מה שלא היה קורה כלל לו אותו עט היה נופל בבית רגיל. גם אם יבחר לצאת מביתו השקט, רעשי הכביש והאנשים סביב יהיו פחות נסבלים. ההימנעות שלו מרעש גרמה לו להיות רגיש יותר גם לרעשים הקטנים ביותר. זה בתורו יכול לגרום לאדם ליותר הימנעות, למשל להמנע מלהניח עטים על השולחן ולהסתגר בבית.

כך קורה גם בכאב – אם אדם ינסה לחיות חיים "סטריליים" מכאב וימנע מכל מה שעלול לגרום לכאב, אזי עלול לקרות דווקא הדבר ההפוך – כל גירוי קל שלא אמור להכאיב – יכאיב לו. הסיבה לכך היא כפולה – גם הסביבה ה"סטרילית" מכאב מדגישה כל תחושה שעלולה להתפתח לכאב (כדוגמת העט שנפל שלרוב האדם לא היה מתרגש ממנו), ושנית – הפחד מהכאב שיגיע גורם לאדם להיות יותר ערני לתחושות הגוף שלו, וכך מגביר אותן. מדי שניה יש המון מסרים המגיעים למח מהגוף, ואילו המח מסנן את אלה החשובים מול אלה שכלל לא יעלו למודעות. ציפייה לסכנה (או במילים אחרות – דריכות) "מרחיבה את חרירי המסננת", וכך מורידה את סף הכאב.

עימות עם הטריגרים לכאב

חלק בלתי נפרד מתהליך טיפול בכאב כרוני הוא עימות עם הטריגרים לכאב- אותם דברים שאנחנו סבורים שמעוררים אצלנו כאב, אם קיימים כאלה. טיפול התנהגותי שכזה חייב להיות מלווה ע"י תהליך מקביל של שינוי תפיסתי על משמעות הכאב והפחתת הפחד (שיתוארו בפוסטים בעתיד). למשל, אם אדם חושש מהתכופפות או הרמת משא כבד, חלק מהטיפול יהיה הרמה משאות מהרצפה בהתכופפות מהמותן. אם אשה חוששת לאכול שוקולד (ממנו נהנתה מאוד בעבר) כדי לא לעורר מיגרנה, חלק מהטיפול יהיה אכילת שוקולד. ההצלחה הראשונית תהיה קודם כל העימות עם אותם טריגרים שוב ושוב, לא חשוב כמה כאב יצוץ במהלכם או לאחריהם. לעתים קרובות המתנסים בעימות עם הטריגרים מופתעים לטובה. למשל, אדם שכאבי הרגליים שלו הוחמרו באופן קבוע לאחר הליכה של חמש דקות עודד להמשיך ללכת גם לאחר שהוחמר הכאב תוך חיזוק כי הוא אינו מזיק לעצמו. למרבה הפתעתו, הוא שם לב שהכאב שב לרמתו הבסיסית כמו במנוחה לאחר עשר דקות של הליכה ונשאר באותה רמה גם כשהמשיך ללכת עוד. לולא היה מעז והולך מעבר לחמש הדקות הללו הוא מעולם לא היה יודע את זה.

למרבה המזל, ניתן לצאת מאותו מעגל פחד-הימנעות שתואר קודם (ראו את צידו הימני). אם נפחית את רמת הפחד והקטסטרופיזציה סביב הכאב ונתעמת עם הטריגרים, המח יבין שאין סכנה ממשית, הוא יפסיק להדליק את נורות האזהרה, וכך בהדרגה הכאב יפחת ויעלם.