בלוג

"יש לך כאב כרוני, הוא לא ייעלם, אז אתה צריך ללמוד לחיות איתו"

משפט זה בנוסח כזה או אחר, או אפילו שלא נאמר מפורשות אלא נרמז מאחורי המלל, מוכר מאוד לסובלים מכאב כרוני. היום סבורים חלק מהרופאים כי כאב כרוני היא מחלה בפני עצמה. מחלה רפואית (disease) מוגדרת על ידי קיום של שינויים פתולוגים בגוף. רוצים להגדיר כאב כרוני כמחלה כי היא יוצרת שינויים במח. טענתי היא כי כאב גם בצורתו הכרונית הוא עדיין תסמין. הוא עדיין התראה (שגויה) של המח שמשהו לא מתנהל כשורה. להגדיר כאב כרוני כמחלה דומה להגדרת שיעול כרוני כמחלה. שיעול הוא תסמין וצריך לברר את הסיבה לו. כאשר מגדירים כאב כרוני כמחלה (כרונית), אנחנו הרופאים מנסים לדכא את התסמין במקום למצוא ולטפל בשורש שלו

כבר כמעט לא מרפאים מחלות

אנחנו נמצאים בעידן של מחלות כרוניות, מחלות שלא ניתן להחלים מהן. יש הטוענים כי זה קשור לתוחלת החיים אליה הגיע האדם המודרני. יש שיגידו כי זה קשור לגורמים סביבתיים כמו מזהמים למיניהם. אחרים יטענו כי זה קשור לתעשיית התרופות שמרוויחה מכרוניות, ועל כן מגדירה תסמינים כמחלות. עם זאת, אין החולקים על כך שהרפואה כיום מטפלת ביותר מחלות כרוניות מאי פעם, לדוגמא: סוכרת, מחלת ריאות חסימתית כרונית, אסתמה, סינוסיטיס כרונית, מחלת החזר קיבתי-ושטי (רפלוקס), מחלות אוטואימוניות כמו זאבת (לופוס), ספחת (פסוריאזיס) ומחלת קרוהן. לרבים מהמחלות הללו יש טיפולים יעילים, אך אלה רק ישמרו את המחלה לא פעילה, ולא ירפאו אותה. הרופאים, אם להודות על האמת, אינם מרפאים רבות מן המחלות כיום, אלא "מנהלים" אותן.

אין לנו תרופות מספיק טובות

כך הוא המצב גם בכאב כרוני – הרופא עוזר למטופל "לחיות עם הכאב", מתוך השלמה שהכאב הוא שם כדי להשאר. בניגוד למחלות כרוניות אחרות, בכאב כרוני אין לנו תרופות יעילות במיוחד. התרופות המוצלחות ביותר הן אלה העובדות על המח (שהוא כאמור מקור הכאב הכרוני) – סימבלטה, ליריקה, אלטרול וכמובן קנביס, אלא שלכל אלה יש תופעות לוואי ויעילות מוגבלת. הן אינן מרפאות, אלא רק מדכאות את הכאב או מפחיתות את הצימוד שלו לסבל. בהפסקתן הכאב יחזור ואף יחמיר. שאר התרופות, בעיקר אלה ממשפחת האופיאטים (מורפיום ודומיו) כלל לא נועדו לכאב כרוני, והן יכולות אף להחמיר אותו בשימוש ממושך.

גם רוב הטיפול הפסיכולוגי סביב כאב נועד כדי שהמטופל יחיה יותר טוב עם הכאב שלו. טיפול קוגנטיבי-התנהגותי (CBT) בכאב כרוני, למשל, נועד לשנות את ההתנהגויות והמחשבות סביב הכאב. בעוד במחקרים הוא מראה כי הוא מגביר את התפקוד, לרוב הוא לבדו אינו משנה משמעותית את רמת הכאב. טיפול בקבלה ומחויבות (ACT) בכאב כרוני נועד לבחון את הערכים החשובים למטופל ולערער על ערבוב הזהויות של האדם עם הכאב. דוגמא לשאלה שעשוי מטופל להשאל בטיפול זה – "נניח שהכאב כאן להשאר, איך תרצה להמשיך את חייך? מה חשוב לך?" זוהי אכן שאלה מאוד חשובה, שעשויה לגרום להפסקת המלחמה בכאב ולפקיחת עיניים לדברים שמעבר. עם זאת, התהליך לא בהכרח יפחית או יפסיק את הכאב, אלא בעיקר יעודד חזרה לתפקוד. חזרה לתפקוד היא חשובה ומבורכת ולעתים היא אף ההתחלה של השינוי, אך בשורה התחתונה כולם רוצים לחיות ללא כאב.

כאב כרוני הוא בר-ריפוי

כאב כרוני הוא אינו גזירת גורל, ולא צריכים לחיות איתו ולמות איתו. הוא תסמין (ולא מחלה) שעומדת מאחוריו סיבה – הווצרות מסלולים עצביים במח. כפי שהוא נוצר, כך ניתן בדרך ההפוכה לרפא אותו. לכולנו יש "ארון תרופות" רחב בתוך המח. המח מפריש חומרים משככי כאבים וחומרים המייצרים עונג והנאה. המח גם יודע היטב לדכא אותות מהגוף כאשר הוא סבור שהם אינם רלבנטים להשרדותנו. כל שעלינו לעשות הוא למצוא את המפתח ל"ארון" – לתרגל את המח לייצר חומרים אלה וללמד אותו אלו אותות רלבנטים ואלו לא. תהליך זה עלול לקחת זמן, אך לאחר ה"תכנות מחדש" נוכל להתחיל חיים חדשים ללא כאב. גם אם יופיע הכאב בהמשך לא נעמוד מולו חסרי אונים, כי ה"תרופה" כבר זמינה אצלנו לשימוש מיידי.

הימנעות היא אחד מהמרכיבים המשמעותיים בהפיכת כאב לכרוני. כבר תואר בפוסט קודם כיצד מחשבות שעולות בעקבות כאב מובילות לפיתוח אסטרטגיה כיצד להמנע ממנו. אנחנו מחפשים את התנוחה הנכונה לעמוד או לשבת, הדרך הנכונה ללכת, איזה נעליים לקנות, איך להתכופף בצורה שלא תכאב, איך לשכב במיטה ואיך לקום ממנה, איזה מתיחות צריך לעשות ומתי, באיזה אמצעים אורתופדים להעזר (מדרסים, חגורות גב, ברכיות), מה לאכול או לא לאכול ועוד. ישנן אינספור דרכים להמנע מלעורר כאב, אך האם כל אלה יעילות? התשובה היא שלילית במרבית המקרים. דווקא המטופלים שנמנעים כבר שנים – מצבם לא הולך ומשתפר, ואף להפך.

בעוד שלהימנעות ככלל יש מרכיב השרדותי-אבולוציוני, הימנעות המתרחשת במטופלים עם כאב כרוני היא לרוב בעלת פוטנציאל נזק. זה מתחיל בהימנעות קטנה, הכאב מתמשך ואז הסובל "ינפה" עוד ועוד פעילויות שמסבות לו הנאה החוצה מחייו – הרמת הילדים כבר לא באה בחשבון, כבר לא יוצאים עם חברים כי אולי יתפרץ כאב, נמנעים ממזונות שעלולים לעורר את המיגרנה, ולא יוצאים לטיול כי אולי לא יצליחו לסיים אותו על הרגליים. לאט לאט חייו של הסובל מכאב כרוני מצטמצמים עוד ועוד.

• 

וליין ולינטון (Vlaeyen & Linton, 2000) תיארו את "מעגל הפחד-הימנעות". במעגל זה טריגר כואב מעורר חווית כאב. הסובל מהכאב עושה לו קטסטרופיזציה (חשיבה על תרחישים גרועים במיוחד, למשל "הגב שלי מתפרק" או "יכול להיות שלעולם לא אחזור לתפקוד מלא"), זו בתורה גורמת לתגובת פחד ("אני פוגע בעצמי"), הפחד גורם להימנעות ("אפסיק להרים דברים כבדים") ולעוררות יתר (גם התכופפות קלה שלא היתה מכאיבה פעם כעת מכאיבה), אלה מובילים לניוון מאי שימוש, לדכאון ולמוגבלות שבפידבק שלילי רק מגבירים עוד יותר את הכאב, וחוזר חלילה. פחד מתנועה נקרא בעגה המקצועית קינזיופוביה ובמחקרים רבים על כאב גב תחתון קינזיופוביה מנבאת את רמת המוגבלות של כאב הגב וכן את סיכויי הפיכתו לכרוני (למשל Swinkels-Meewisse, 2006).

כשמערכת העצבים בדריכות תמידית

עוררות יתר או דריכות יתר (hypervigilance) היא תוצאה של הימנעות וגם גורמת להימנעות. נניח ואדם סובל מאוד מרעש, והוא מחליט לגור בבית שקט, אטום לרחשי החוץ, עם מזגן שקט, אשה שקטה וילדים שקטים. אם בבית כזה נופל עט מהשולחן זה יעורר בו תגובת בהלה, מה שלא היה קורה כלל לו אותו עט היה נופל בבית רגיל. גם אם יבחר לצאת מביתו השקט, רעשי הכביש והאנשים סביב יהיו פחות נסבלים. ההימנעות שלו מרעש גרמה לו להיות רגיש יותר גם לרעשים הקטנים ביותר. זה בתורו יכול לגרום לאדם ליותר הימנעות, למשל להמנע מלהניח עטים על השולחן ולהסתגר בבית.

כך קורה גם בכאב – אם אדם ינסה לחיות חיים "סטריליים" מכאב וימנע מכל מה שעלול לגרום לכאב, אזי עלול לקרות דווקא הדבר ההפוך – כל גירוי קל שלא אמור להכאיב – יכאיב לו. הסיבה לכך היא כפולה – גם הסביבה ה"סטרילית" מכאב מדגישה כל תחושה שעלולה להתפתח לכאב (כדוגמת העט שנפל שלרוב האדם לא היה מתרגש ממנו), ושנית – הפחד מהכאב שיגיע גורם לאדם להיות יותר ערני לתחושות הגוף שלו, וכך מגביר אותן. מדי שניה יש המון מסרים המגיעים למח מהגוף, ואילו המח מסנן את אלה החשובים מול אלה שכלל לא יעלו למודעות. ציפייה לסכנה (או במילים אחרות – דריכות) "מרחיבה את חרירי המסננת", וכך מורידה את סף הכאב.

עימות עם הטריגרים לכאב

חלק בלתי נפרד מתהליך טיפול בכאב כרוני הוא עימות עם הטריגרים לכאב- אותם דברים שאנחנו סבורים שמעוררים אצלנו כאב, אם קיימים כאלה. טיפול התנהגותי שכזה חייב להיות מלווה ע"י תהליך מקביל של שינוי תפיסתי על משמעות הכאב והפחתת הפחד (שיתוארו בפוסטים בעתיד). למשל, אם אדם חושש מהתכופפות או הרמת משא כבד, חלק מהטיפול יהיה הרמה משאות מהרצפה בהתכופפות מהמותן. אם אשה חוששת לאכול שוקולד (ממנו נהנתה מאוד בעבר) כדי לא לעורר מיגרנה, חלק מהטיפול יהיה אכילת שוקולד. ההצלחה הראשונית תהיה קודם כל העימות עם אותם טריגרים שוב ושוב, לא חשוב כמה כאב יצוץ במהלכם או לאחריהם. לעתים קרובות המתנסים בעימות עם הטריגרים מופתעים לטובה. למשל, אדם שכאבי הרגליים שלו הוחמרו באופן קבוע לאחר הליכה של חמש דקות עודד להמשיך ללכת גם לאחר שהוחמר הכאב תוך חיזוק כי הוא אינו מזיק לעצמו. למרבה הפתעתו, הוא שם לב שהכאב שב לרמתו הבסיסית כמו במנוחה לאחר עשר דקות של הליכה ונשאר באותה רמה גם כשהמשיך ללכת עוד. לולא היה מעז והולך מעבר לחמש הדקות הללו הוא מעולם לא היה יודע את זה.

למרבה המזל, ניתן לצאת מאותו מעגל פחד-הימנעות שתואר קודם (ראו את צידו הימני). אם נפחית את רמת הפחד והקטסטרופיזציה סביב הכאב ונתעמת עם הטריגרים, המח יבין שאין סכנה ממשית, הוא יפסיק להדליק את נורות האזהרה, וכך בהדרגה הכאב יפחת ויעלם.

כאשר אני שואל אנשים מהו כאב עבורם הם מתקשים להסביר. "נו, זו תחושה כזאת לא נעימה," חלק יאמרו. חלק ינסו לתאר אותה בדימויים "זה כמו סכין", "תחושת שריפה", “כאילו מישהו כרך רצועה מסביב ה…" וגם "כזה שבא לך למות". לרבים קשה לתאר את הכאב שלהם במילים וכשאני שואל לאיכות הכאב תשובתם תהיה "כואב". לעומת הדלות בהסבר על איכות כאב, הדיבור הפנימי ברגע שצץ כאב הוא עשיר ביותר.

חשבו לרגע כאילו קרה לכם התרחיש הבא: אתם יורדים במדרגות ופתאום נוחתים עם רגל שמאל על מדרגה נמוכה משציפיתם. אתם שומעים קול פצפוץ ("קנאק") מעקב שמאל ומיד מרגישים כאב חד בוקע משם. אלו מחשבות עולות במוחכם?
המחשבות שרוב האנשים מעלים בדעתם בתרחיש מעין זה הן – "איך פספסתי את המדרגה?", "נראה לי ששברתי את העקב", "איזה דפוק אני", "כמה זמן זה יימשך?", "אני ממש חייב לסיים את הפרויקט בעבודה… איך אני אסתדר?", "אני חייב לראות רופא", "אני צריך להזהר לא לדרוך על הרגל ולהחמיר את מצבי", "אני צריך עזרה". לעומת זאת יהיו את האנשים שיחשבו "זה כלום, זה סתם קנאק רגיל", "עוד כמה צעדים והכאב יחלוף", "זה כבר קרה לי בעבר והמשכתי ללכת".

חוקרת אוסטרלית בשם סמנת'ה בונזלי (Bunzli et al, 2017) חילקה את המחשבות על הכאב לפרשנות שלי למה שקרה ("יש לי שבר"), למה שיקרה ("אני אשכב עם גבס במיטה"), למה זה קרה ("חוסר תשומת לב שלי"), משך הזמן הצפוי עד החלמה ("אני אהיה מושבת לשבועיים לפחות") ואם ואיך אני אצליח לשלוט בכאב ("אני צריך לא לדרוך על כף הרגל"). נוספות על כך מחשבות אשמה, ביקורת עצמית, ביקורת על הסביבה ועוד.

תופסים (ב)ראש

למרות שלא כל המחשבות הללו עולות למודעות – הן כולן משפיעות על תחושת הכאב שלנו. לכאב מתלוות תמיד מחשבות ורגשות. לאלה יש תפקיד חשוב בפרשנות ובתפיסת הכאב במח (perception), ולפיכך הן בהכרח ישפיעו על תחושת הכאב. אנחנו נוטים לייחס כאב לאיבר או לאיזור בגוף, כי אכן שם הוא מורגש. עם זאת ובניגוד למה שהורגלנו בשפה – כל הכאב מקורו במח. עד הגעת האותות העצביים מהיקף הגוף או מהאיברים הפנימיים למח עדיין אין כאב. יכולה להיות רתיעה מגורם מסוכן עוד לפני שמרגישים כאב (מדובר בהבדלים של מיקרו-שניות), תהליך רפלקסיבי שקורה עוד בחוט השדרה, לדוגמה – רתיעת יד מתנור לוהט.

הכאב, לעומת זאת, הוא תוצר של המח לאחר קבלת כל האותות מהגוף, עיבודם והבנת המשמעות שלהם. פרשנותו של המח יכולה להיות מדויקת, אך לעתים קרובות גם מאוד מוטעית. המחשבות משפיעות על פרשנות המח לחיוב או לשלילה. אנשים הנוטים למחשבות קטסטרופליות, למשל, יסבלו יותר מכאבים לעומת אנשים המתייחסים לדברים יותר בקלות. כך למעשה מחשבה שגויה שנגרם נזק לאיבר יכולה לעורר כאב עז למרות שהאיבר לא ניזוק כלל.

חוויות עבר של האדם קשורות מאוד לתחושת הבטחון שלו בזמן פגיעה וכן לפרשנות של המח. לנגר, למשל, יכאב פחות בדפיקת פטיש על אצבעו לעומת אדם מן השורה. זה קורה לא כי אצבעותיו יותר עמידות, אלא כי הוא חווה דפיקת פטיש על אצבעותיו מספיק פעמים כדי לדעת מתי היא באמת מסוכנת. במחקר מאוניברסיטת קורנל (Simotas et al, 2005) נמצא שרק מיעוט (8%) מנהגי מירוצים סבלו מכאבי צוואר כרונים, למרות שהם חווים התנגשויות מרובות ומהירות. ההתנגשויות הן חלק מעבודתם של אותם נהגים, ועל כן הן נתפסות כפחות מסוכנות והם סובלים מכאבים פחותים וקצרים יותר, ורובם אינם סובלים מכאבי צוואר כלל. לעומת זאת, באוכלוסיה הכללית התנגשות כלי רכב אינה שכיחה ועל כן נתפסת כסכנה, ואכן שכיחות כאבי הצוואר הכרוניים לאחר תאונות רכב עם התנגשות מאחור היא גבוהה יותר.

כשלא מוצאים הגיון בכאב

לפי בונזלי, המחשבות סביב הכאב מייצרות אסטרטגיה להתמודדות עמו – לגרום לו להפסק ולוודא שלא יחזור. אם הכאב קרה לי בירידה במדרגות, אולי מוטב שאשתמש מעתה במעלית, אולי כדאי שאלך בנעל גבוהה כדי לשמור על כף הרגל שלי, ובהחלט כדאי שאפסיק להסתכל בטלפון תוך כדי הליכה. האסטרטגיה יכולה להצליח ואז אאמץ אותה גם בהמשך. אם האסטרטגיה נכשלה, לעומת זאת, אנסה אחרות (למשל פיזיותרפיה). ככל שבוצעו נסיונות רבים יותר ולא נמצא הגיון בכאב שלא פוסק, התגובות אליו הופכות רגשיות יותר, ולרב מערבות פחד וכעס. המח יתפוס רגשות אלה כסכנה גדולה יותר, וכך במעגל פידבק שלילי– רק יגביר את הכאב.

כיצד ניתן לצאת מהמעגל הזה? ראשית יש לשים לב לאמונות ולמחשבות שלנו על הכאב. עלינו לשים לב גם לרגשות שעולים בעקבותיהן. הבנת מנגנון הכאב הכרוני הוא משמעותי ביותר לריפוי. בכאב כרוני, הכאב אינו נובע מפגיעה ברקמה, אלא בריגוש יתר של מערכת העצבים המרכזית (central sensitization). הטיפול יתבצע דרך שינוי דפוסי החשיבה, ויסות הרגשות שעולים כתוצאה מהמחשבות, וחזרה הדרגתית לפעילות מלאה. כך האדם מקבל חזרה שליטה בגופו ובכאב.

בבית הספר לרפואה שבו למדתי הוקדשו יומיים לנושא הכאב. למדנו מעט על פיזיולוגיה של כאב ויותר על תרופות לכאב. בכל זאת, הפכנו להיות רופאים כדי להפחית סבל בעולם, ותרופות הן דרך טובה ומהירה להפחתת כאב וסבל. הנושא עניין אותי, ובחרתי בלימודיי להצטרף לשבועיים בהוספיס בבית חולים. השבועיים הללו היו מרתקים ומרגשים עבורי. ראיתי מטופלים בסוף חייהם, לרב עם מחלת סרטן מפושטת, ואכן היתה שליטה טובה בכאביהם. מדי יום נפטר אדם או שניים ללא כאב. התרופות עשו את שלהן. אולם, בהוספיס עבד גם צוות מסור של רופאה, אחים ואחיות, מלווים רוחניים ומתנדבים. לצוות היה תפקיד לא פחות חשוב מהתרופות בהפחתת כאבם וסבלם של המטופלים. במחלקות כירורגיה ואורתופדיה ראיתי כיצד התרופות שולטות היטב בכאב לאחר שבר או לאחר ניתוח. למדתי כי אין סיבה שאדם יסבול מכאב כאשר יש לנו "ארסנל" תרופות טוב כל כך.

היכן שהתרופות נכשלות

בעוד התרופות עובדות בצורה טובה בכאב חריף (אקוטי) או בכאב ממקור סרטני, לא כך הדבר בכאב כרוני. בבית החולים ראיתי מטופלים לזמן קצר באשפוז או במיון ואז הם השתחררו למעקב רופא המשפחה. בתור סטאז'ר בבית החולים היה לי קשה להבין את גודל מגיפת הכאב הכרוני, שכן כאב כרוני לא היתה סיבה שכיחה לאשפוז. בתור מתמחה ברפואת משפחה ראיתי לראשונה כמה אנשים סובלים מכאב שנמשך חודשים ושנים, וכיצד המערכת הרפואית (ואני בכללה) כושלת לתת פתרון. המיטב שיכולנו לעשות עבור המטופלים שסובלים מכאב כרוני הוא לאזן את הכאב, אך לא לרפא אותו. מטופלים אלה לא יכולים לחיות חיים רגילים כי הכאב כל הזמן שם ברמה מסוימת, ויש חשש תמידי שהוא יתפרץ ויצא משליטה.

ידע כמפתח לריפוי

במהלך עבודתי כמתמחה קיבלתי מהמדריך שלי ד"ר אנדרה מטלון את ספרו של ד"ר סארנו The mindbody prescription (שתורגם בהמשך לעברית ל"ריפוי הכאב הכרוני"). ד"ר סארנו נתן למטופליו אבחנה והסבר חליפיים לכאביהם הכרוניים ורב אלה שקיבלו הסבר זה חוו ריפוי. בהמשך נחשפתי גם לעבודתם של חוקר המח והפיזיותרפיסט האוסטרלי ד"ר לורימר מוסלי ושותפו הפיזיותרפיסט ד"ר דיוויד באטלר Explain Pain (להסביר כאב). גם הם טענו שמתן הסבר שונה על כאב וקבלתו על ידי המטופל יכולים להפוך כאב כרוני. הבנתי שהמפתח לריפוי הכאב הוא קודם כל ידע ושינוי תפיסתי. במהלך עבודתי כרופא משפחה ובמרפאת כאב למדתי גם על חשיבות הקשר הטיפולי והכרת המטופל על כל רבדיו כגורמים משמעותיים בריפוי כאב כרוני.

כולנו ידענו כאב על בשרנו, אך מעטים יודעים על כאב. מטרתי בבלוג זה היא לחשוף אתכם לידע הרחב שקיים היום בנושא כאב, ובפרט כאב כרוני. אשתף אתכם במחקרים, במחשבות שלי וכן בסיפורים קליניים מעניינים. ברצוני לעורר השראה ותקווה שריפוי מכאב כרוני הוא אפשרי.