הסיפור יותר חשוב מהמספר

בקהילה הרפואית המחקרית אוהבים מספרים. כדי להגיע למחקר איכותי ומדויק יותר נכנסו שאלונים שעברו תיקוף וכן ניסו לתת מספרים לדברים שלפני כן לא נמדדו במספרים.
כלי מדידת הכאב שהכי שכיח בשימוש קליני הוא הוא ה-Visual Analogue Scale או בקיצור ה-VAS, בתרגום לעברית – "סולם מדידה חזותי". כלי זה נמצא בשימוש לא רק עבור כאב. בפני המטופל מוצג סרגל עם צבעים שבו המספרים מ-0 עד 10, לילדים מוצגים פרצופים. 0 משמעו ללא כאב ו-10 משמעו הכאב הכי נוראי שאתה יכול לדמיין. המטופל נשאל כיצד הוא יכול למקם את הכאב שלו על הסקאלה.

ישנן מספר בעיות בשימוש בסרגל ה-VAS:

הראשונה בהן היא העדר יכולת ההשוואה בין מטופלים. כאב ברמה 7/10 עבור בן אדם אחד יכול להיות 2/10 עבור אחר. על כן השימוש בסרגל ברמה הקלינית עבור המטפל הוא בעיקר למדידת השוני בכאב עבור מטופל ספציפי, אך לא כדי להשוות אותו עם אחרים.

הבעיה השניה נובעת מהראשונה – חברות התרופות ניצלו את הסרגל כדי להכניס לשימוש תרופות לפי רמת כאב. פעם היה נהוג להשתמש במונח "סולם כאב", כדי לציין שצריך לעלות בחוזק (פוטנטיות) התרופה אם תרופה קודמת לא צלחה בהקלת הכאב. לעומת זאת, היום נהוג להשתמש במונח "מעלית הכאב", כלומר אפשר לתת ישירות תרופה חזקה יותר בכאב חזק יותר. לדוגמא אם מטופל מציין 8/10 בסרגל – "מגיע" לו לקבל תרופה משככת כאב ממשפחת האופיאטים (מורפיום ודומיו). בעוד חשוב ונכון להשתמש בתרופות חזקות כבר בהתחלה בכאבים חזקים חריפים, כמו בכאבי שבר פתוח למשל, אין הדבר נכון לכאבים כרוניים. למרות זאת, השימוש בסרגל גרר רופאים להשתמש בכאב חזק בתרופות ממשפחת האופיאטים ללא היסוס גם כאשר מדובר בכאב כרוני, למרות חוסר יעילותן ופוטנציאל הנזק שלהן לאורך זמן.

סרגל הכאב איננו כלי טוב ובעל תוקף למדידת כאב כרוני. יש קושי במעקב אחר חולה כרוני תוך שימוש בסרגל, שכן כאב הוא סובייקטיבי לחלוטין, והגדרתו משתנה מתקופה לתקופה גם אצל אותו האדם.

כאב או תפקוד?

הבעיה המשמעותית ביותר בשימוש בסרגל היתה התמקדות המטופל והמטפל בכאב במקום בתפקוד. כאשר המטופל מתמקד בכאב – הכאב יהפוך למה שמנהל את יומו. יתכן שההתמקדות בכאב היתה עוד לפני השימוש בסרגל, אך זה השכיח את הדבר הקריטי ביותר בטיפול בכאב – חזרה לתפקוד. בשנת 1998 יצא איגוד הכאב האמריקאי בהכרזה שכאב הוא הסימן החיוני החמישי ברפואה (אחרי חום, דופק, לחץ דם ומספר נשימות לדקה). מטרתו היתה חיובית – טיפול טוב יותר בכאב ותשומת לב של הרופאים לנושא. עם זאת, הצגת סרגל הכאב בפני כל מטופל שנכנס למרפאה (ותכל'ס, אם מחפשים תמיד מוצאים כאב) והתייחסות הרופאים למספרים בעידוד חברות התרופות גרמה לטיפול יתר ולפריצת מגיפת האופיאטים בשנות ה-2000 בארה"ב.

במחקר של Robert Ferrari (חוקר שובר מיתוסים ששווה לקרוא) שפורסם בכתב עת רפואי ראומטולוגי ב-2015 נבדקו שתי קבוצות של מטופלים (29 כל אחת) שייחסו כאב גב חריף לפציעה. לקבוצה אחת נאמר לעקוב אחר התסמינים ביומן כאבי גב למשך 4 שבועות, ואילו לקבוצת הביקורת לא ניתנה הנחיה כזו. שתי הקבוצות הונחו ע"י פיזיותרפיסט בנוגע לפעילות נכונה. לאחר 3 חודשים נשאלו הנבדקים אם הם החלימו. בקבוצת היומן החלימו 52% ואילו בקבוצת הביקורת 79% (הבדל שהיה משמעותי סטטיסטית). מכך ניתן להסיק כי מעקב פעיל אחר התסמינים מעכב החלמה מהם. מדוע? להבנתי – מתן תשומת לב לתסמינים משמר אותם.

מאחורי המספר עומד סיפור של אדם

המגמה בשנים האחרונות ברפואה היא איזון של מספרים מייצגים (surrogate numbers), למשל איזון סוכרת לפי ערך בדיקת דם של A1C או איזון של לחץ דם. עם זאת, איזון המספרים גרם לכך שפחות ופחות רופאים מסתכלים על סיפור האדם שמאחורי המספר, והמטופלים מסתכלים עליו כמטרה ולא ככלי עזר. בחזרה למדידת כאב – אם ערך הכאב ירד מ-8 ל-2 אך המטופל סובל מתופעות לוואי ושוכב במיטתו כל היום לא השגנו את מטרת הטיפול. לעומת זאת, אם המטופל מבצע משימות שלא ביצע לפני כן גם במחיר שהכאב ירד רק מ-8 ל-7 – זוהי התקדמות משמעותית.

על כן, כיום נטיית הקהילה הרפואית היא לעבור לשימוש במדידת תפקוד במקום במדידת כאב. גם בפיזיותרפיה ההתמקדות כיום היא יותר בחזרה לתפקוד, גם במחיר של עליה זמנית בכאב לאחר הטיפול. ברגע שמבינים כי במרבית המקרים, הכאב איננו סימן לנזק לרקמה, קל יותר למטופלים להתקדם ולחזור לתפקוד.

אופס, הכאב חלף בלי ששמתי לב

מעבודתי הקלינית עם מטופלים שסובלים מכאב כרוני שמתי לב כי קשה למטופלים לציין את היום שבו כאביהם חלפו לחלוטין. אם אתם סובלים מכאב מדי יום, אתם בוודאי סבורים שתדעו בדיוק מתי הכאב נעלם. האמת היא שונה מכך. תהליך הריפוי מכאב כרוני מצריך התמקדות בחזרה לפעילות, והפחתת הכאב היא רק משנית. כאשר לא התמקדתם זמן רב בכמה כואב לכם תגלו יום אחד שהכאב איננו. סביר להניח כי זה גם לא יעניין אתכם מתי זה קרה.

כדי לחזור לתפקוד צריך להפסיק לתת תשומת לב לכאב ביומיום ולשנות את הסיפור שלנו על הכאב ולא את המספר שלו. התחלה טובה יכולה להיות הפסקת הדיבור עליו עם המשפחה והחברים, אלא רק עם מטפלים. המתמודדים עם כאב כרוני לעתים קרובות הופכים את הכאב לחלק מזהותם, ועל מנת להרפא עליהם להפריד בין ה"אני" לכאב. ברגע שיום נמדד לא בכמה כאב לי, אלא במה הצלחתי לעשות למרות הכאב – מתחיל תהליך הריפוי.